基本情况

场所所在单位名称

场所所在建筑地址

管理（物业）单位

场所法定代表人（负责人）

联系人及电话

场所性质

1.二合一□　　

2.三合一□　　 3. 多合一□

投入使用年月

所在建筑总层数

场所所在层数

安全出口数量

消防验收情况

合格　　　 □

不合格　　□

工商、文化是否发证

场所存在

的非法合用情况

消防设施

情况

消火栓系统

无□

有

1.功能正常□　　　2.功能不正常□

火灾自动报警系统

无□

1.功能正常□　　　2.功能不正常□

自动喷水灭火系统

无□

1.功能正常□　　　2.功能不正常

气体灭火系统

无□

1.功能正常□　　 2.功能不正常□

防.排烟系统

无□

1.功能正常□　　 2.功能不正常□

其他灭火系统

无□

1.功能正常□　　 2.功能不正常□

疏散设施情况

无□

1.功能正常□　　 2.功能不正常□

场所

名称

排查人员

排查时间

检查发现问题

提出

的整

改意

见

备注

验收县（市、区）

验收场所名称

验收人员

检查验收时间

验收意见：