2.备案表及其他资料，应使用A4型纸张打印或复印，并装订成册。
　　3.备案表及其他资料均一式两份报所在地食品药品监督管理局。

┌──────────┬────────────────────────────────┐
│　　医疗机构名称　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────────┼──────────┬──────────┬──────────┤
│　　　详细地址　　　│　　　　　　　　　　│　　 所有制形式　　 │　　　　　　　　　　│
├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│　　　职工人数　　　│　　　　　　　　　　│年药品使用额（万元）│　　　　　　　　　　│
├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│　　医疗机构执业　　│　　　　　　　　　　│　　　有效期至　　　│　　　　　　　　　　│
│　　许可证登记号　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│　　　发证机关　　　│　　　　　　　　　　│　　　发证日期　　　│　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│　　 法定代表人　　 │　　　　　　　　　　│　　　技术职称　　　│　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│　　药品质量管理　　│　　　　　　　　　　│　　　技术职称　　　│　　　　　　　　　　│
│负责人（或质量专管员│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
│　　　　 ）　　　　 │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
├──────────┼──────────┴──────────┴──────────┤
│　　　诊疗科目　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────────┼────────────────────────────────┤
│　　食品药品监督　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　管理部门审查　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　意见　　　　│　　　　　　　　　　　　　　（公章）　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　　　　　　　　　　　　 │
└──────────┴────────────────────────────────┘

第 [1] [2] [3] [4] 页 共[5]页