技术鉴定委托书

　（卫生行政机关委托技术服务机构对有关专门问题进行鉴定的文书）

编号：执法类别＋[年份]＋序号

接受委托的单位全称：

本机关为卫生行政案件调查的需要，特委托你单位对以下事项进行技术鉴定。委托事项如下：

详细填写

　　　　　　　　　　　　　 卫生行政机关名称并盖章（专用章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　 日

　季托的卫生行政机关名称　　：

我单位接受委托并根据你单位的要求进行鉴定。收到　　　　　　　　　样品　　　件，有关资料　　　件。

　　　　　　　　　　　　　　　　 受委托单位名称并盖章

　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　 年　　月　　日

备注：本委托书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交受委托人。