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│　执照注册号　　│　　　　　　│　　核准日期　　　│　　　　　年　月　日　　│
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│　　缴　　销　　│副本　　份　│　执照　　│　正本│　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　├───┼────────────┤
│　　营业执照　　│　　　　　　│　编号　　│　副本│　　　　　　　　　　　　│
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│　　情　　况　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　经办人：　　　　　　│　　　　　　　　 年　月　日　　 │
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│　　收缴印章　　│　　　　　枚。经办人：　　　　　　　　　 年　月　日　　　 │
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│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　印章印模　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　(如印章已经公安部门缴销的，缴销证明另附)　　　　　　　│
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│歇业通知书文号　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　领　│　签　字│　　　　　　│　发　│　签　字　│　　　　　　　　　　　　│
│　通　│　　　　│　　　　　　│　通　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│　知　│　　　　│　　　　　　│　知　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│　书　├────┼──────┤　书　├─────┼────────────┤
│　人　│　　　　│　　　　　　│　人　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│　　　│　电　话│　　　　　　│　　　│　日　期　│　　　　　年　月　日　　│
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│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　备　注　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　归　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　档　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　情　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　况　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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