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│　单 位 名 称　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│
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│　 地　　　址　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│
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│　 负　责 人　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　 联 系 人　　 │　　　　　　　　　│　│
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│营业执照或广告经│　　　　　　　　　　　　　　│　　 电　 话　　　│　　　　　　　　　│　│
│　 营许可证号　 │　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　│
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│　产品服务名称　│　　　　　　　　　　　　　　│　　印刷品类别　　│　　　　　　　　　│　│
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│　发 布 范 围　 │　　　　　　　　　　　　　　│　　 发布方式　　 │　　　　　　　　　│　│
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│　印 刷 数 量　 │　　　　　　　　　　　 拾　 万　 千　 百　 十　 份　　　　　　　　　│　│
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│　发 布 时 间　 │　　　　　　　　　　　 年　月　日至　 年　月　 日止　　　　　　　　 │　│
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│　申请单位意见　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　 (盖章)　　 年 月 日　　　　　　　　│　│
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│　提供证明文件　│营业执照（广告主、广告经营者、场地方）　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│　　　　　　　　│广告经营许可证（副本）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│　　　　　　　　│广告样稿（彩图）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│　　　　　　　　│广告合同（核对原件）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│　　　　　　　　│其它相关证明文件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│
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│　　领 证 人　　│　　　　　│ 电话 │　　　　　　　　　│　　　 日期　　　 │　　　　│　│
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│　 经办人意见　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　审核意见　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　 当地工商局　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 意　　 见　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）　 年 月 日　　　　　　　　　　│
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│　 上级工商局　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 意　　 见　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）　 年　月 日　　　　　　　　　 │
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