申请编号： 受理编号：
申请时间： 受理时间：
矿山救护队资质变更申请书
矿山救护队______________________
申 办 人________________________
联系电话________________________
填写日期________________________
国家安全生产监督管理总局印制
填写说明
1．申请资质变更的矿山救护队，填写本申请书。
2．本申请书应当用钢笔或签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。
3．申请、受理的编号、时间由各级资质认定机关填写。
4．申请单位填写有关变更事项，并附相关材料。
5．矿山救护队、主管机构应分别签署意见。主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。
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│名 称 │ │负 责 人 │ │
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│地 址 │ │邮政编码 │ │
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│联系电话 │ │值班电话 │ │
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│变更日期 │ 年 月 日 │
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│变│项 目 │ 变更前 │ 变更后 │
│更├─────────────────┼───────────┼────────────┤
│事│隶属关系 │ │ │
│项├─────────────────┼───────────┼────────────┤
│ │主要负责人 │ │ │
│ ├─────────────────┼───────────┼────────────┤
│ │救护队名称 │ │ │
│ ├─────────────────┼───────────┼────────────┤
│ │地 址 │ │ │
│ ├─────────────────┼───────────┼────────────┤
│ │经济类型 │ │ │
│ ├─────────────────┼───────────┼────────────┤
│ │证书编号 │ │ │
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│矿山救护队 │ │
│意 见 │ │
│ │主要负责人（签字） （单位盖章） │
│ │ 年 月 日 │
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│主管部门 │ │
│意见 │ │
│ │ │
│ │主要负责人（签字） （单位盖章） │
│ │ 年 月 日 │
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│矿山救援 │ │
│指挥机构 │ │
│意见 │ │
│ │主要负责人（签字） （单位盖章） │
│ │ 年 月 日 │
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