法院刑事诉讼文书样式106

　　　　　　　　　　　　　　　　　人民法院
　　　　　　　　　　　　　　　　　 提押票

　　　　　　　　　　　　　　　　（刑事案件用）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　)　　字第　　号

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│　　　　　　　看守所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　下列被告人一名，请准予提押。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　审判员　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　书记员　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│被 告 人 姓 名　　│性　　别　│　出　生　日　期　│　　 出 生 地　　　　　 │
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│　　　　　　　　　│　　　　　│　 年　月　日　　 │　　　　　　　　　　　　│
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│提　出　事　由│提出时间及执行法警　　│　　　 还押时间和看守所值班民警　　 │
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│　　　　　　　│　 年　月　日　时　分 │　　 年　月　日　时　分　　　　　 │
│　　　　　　　│执行法警　　　　　　　　│ 值班民警　　　　　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　│　 年　月　日　时　分 │　　 年　月　日　时　分　　　　　 │
│　　　　　　　│执行法警　　　　　　　　│ 值班民警　　　　　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　│　 年　月　日　时　分 │　　 年　月　日　时　分　　　　　 │
│　　　　　　　│执行法警　　　　　　　　│ 值班民警　　　　　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　│　 年　月　日　时　分 │　　 年　月　日　时　分　　　　　 │
│　　　　　　　│执行法警　　　　　　　　│ 值班民警　　　　　　　　　　　　 │
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│备注：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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