（请求书背面）

　　　　　　　　　　　　　　　　 证明书

　　根据公约第六条，签署本证明书的机关荣幸地证明：
　　１、文书已予送达
　　－－日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　－－地点（城镇、街、号）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　－－采用的第五条所规定的送达方法为：
　　（１）依公约第五条第一款第（一）项的规定。（注：如不适用，则请删去。）
　　（２）依下述特定方法（注：如不适用，则请删去。）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　（３）交付给自愿接受的收件人。（注：如不适用，则请删去。）
　　请求书中所列文书已交付给：
　　－－（收件人身份和说明）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　－－与受送达人的关系（家庭、业务及其它）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　２、由于下列事实文书未能送达（注：如不适用，则请删去。）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　按照公约第十二条第二款，请申请者支付或补偿后附说明中开列的费用。
　　附：
　　退还的文书：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　适当时，确认送达的文书：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　制于＿＿＿（日期）＿＿＿地点
　　　　　签名和（或）盖章

　　　　　　　　　　　　　　 被送达文书概要
　　　　　　关于向国外送达民事或商事司法文书和司法外文书公约
　　　　　　　　　　 １９６５年１１月１５日订于海牙
　　　　　　　　　　　　　　（第五条第四款）

　　请求机关的名称和地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　当事人详情（注：适当时，应填写与递送文书有利害关系的人的身份和地址。）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　　　　　　　　　　　　司法文书
　　文书的性质和目的：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　诉讼的性质和目的，适当时，争讼金额：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

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