卫生厅（局）填报人（签字）： 审核人（签字）： 负责人（签字）：
财政厅（局）填报人（签字）： 审核人（签字）： 负责人（签字）：
专员办审核意见： 审核人（签字）： 负责人（签字、公章）：
注：1、合作医疗县按照国家行政区划的顺序排列。
2、县（市、区）农业人口数和总人口数依据统计部门公布的上年统计数据为准。
附件3：
省（区、市）新型农村合作医疗基金使用情况表
卫生厅（局）（公章）： 财政厅（局）（公章）：
截止： 年12月31日 填报： 年 月 日
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│序│开展新│开始│ 人均筹资标准（元） │累计│累计│累计结余（万│ 备注 │
│号│型农村│时间│ │筹资│支出│ 元） │ │
│ │合作医│（年├──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┤金额│ ├──┬───┤ │
│ │疗县（│、月│总计│中央│省级│地市级│县级│其他│农民│ │ 金 │总额│其中：│ │
│ │市、区│ ） │ │财政│财政│ 财政 │财政│ │个人│ │额 │（万│风险基│ │
│ │）名称│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │元）│金结余│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ （ │ │ │（万元│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │万元│ │ │ ） │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ） │（万│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │元）│ │ │ │
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│ │原有县│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │新增县│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 合计 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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