建设项目试生产（使用）情况
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│ 备案日期 │ │
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│ 备案部门 │ │
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│试生产（使用）期间安全生产情况简介： │
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危险化学品建设项目安全许可审查书
（试行）
项目名称
许可事项
受理编号
受理日期
受 理 人
实施部门
国家安全生产监督管理总局制样
填 写 说 明
一、本审查书由负责实施危险化学品生产、储存建设项目（以下简称建设项目）安全许可的安全生产监督管理部门（简称实施部门）填写。
二、本审查书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，所有“签字”处必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。
三、本审查书封面中，“项目名称”栏，填写申请单位提交的《建设项目安全许可申请书》中的建设项目名称；“许可事项”栏，分别填写设立审查和安全设施设计审查、竣工验收；“受理编号”、“受理日期”和“受理人”栏，填写《建设项目安全许可申请受理通知书》上载明的受理编号、签发日期和受理人；“实施部门”栏，填写实施部门的全称。
四、本审查书“申请单位”、“所在单位”、“项目类型”、“投资概算”和“安全设施投资额”栏，分别填写申请单位《建设项目安全许可申请书》中的“申请单位”、“建设项目所在单位”的全称、建设项目类型、总投资、安全投资。
五、本审查书“建设项目安全许可意见书文号”栏，在建设项目安全设施设计审查时，填写该建设项目设立安全审查后实施部门向申请单位出具的建设项目安全许可意见书的文件编号；在建设项目安全设施竣工验收时，填写该建设项目设立安全设施设计审查后实施部门向申请单位出具的建设项目安全许可意见书的文件编号。
六、本审查书“参加审查单位代表的意见”栏，填写参加审查的该建设项目的可行性研究单位、安全评价单位、安全设施设计单位、安全设施施工单位代表对专家组审查意见发表的意见，并由这些代表签字。
七、本审查书“专家组审查意见”，填写邀请专家的审查意见，并由推选的专家组组长签字。
八、本审查书“专家组组成人员”栏，填写邀请专家的简要情况，并由本人签字。
九、本审查书“建设项目安全许可实施部门审查”栏目中，“审查人员”栏，填写参与审查人员的简要情况；“审查人员审查意见”栏，填写审查人员的意见和理由简要说明，并由组织审查的负责人签字；“承办审查的安全许可实施部门内设机构意见”栏，填写承办审查的安全许可实施部门内设机构的审查意见和简要说明，并由负责人签字，加盖公章；“安全许可实施部门意见”栏，填写建设项目安全许可实施部门审议的内容，主要负责人或其授权人签字后，填写日期，并加盖公章。
十、本审查书“拟出具的建设项目安全许可意见书编号”栏，填写拟对该建设项目出具本项安全许可意见书的编号。
十一、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中的表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；实施在填写审查书时，审查书封面不编制页码，其他重新编制审查书的自然页码。
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│ 申请单位 │ │
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│ 所在单位 │ │
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│ 项目类型 │ │
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│ 建设地址 │ │
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│ 总投资 │ │安全投资 │ │
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│ 建设项目安全许可意见书文号 │ │
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│建设项目技术、工艺流程、装置、设施简介： │
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│参加│ 审查时间 │ │ 审查地点 │ │
│审查├───────┴───────────┴───────┴───────────────┤
│单位│ │
│代表│ │
│的意│ │
│ 见 │ │
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│参加│ 单位 │ 姓名 │ 职务/职称 │ 签字 │
│审查├─────────────────┼────────┼───────┼────────┤
│的单│ │ │ │ │
│位代├─────────────────┼────────┼───────┼────────┤
│表名│ │ │ │ │
│ 单 ├─────────────────┼────────┼───────┼────────┤
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│专家│ 审查时间 │ │ 审查地点 │ │
│组审├───────┴───────────┴───────┴───────────────┤
│查意│ │
│ 见 │ │
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│ │专家组组长：（签名） │
│ │年 月 日 │
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│专家│ 姓名 │ 职称 │ 专业特长 │ 单位 │ 签字 │
│组组├───────┼─────┼───────┼──────────────┼───────┤
│成人│ │ │ │ │ │
│员名├───────┼─────┼───────┼──────────────┼───────┤
│ 单 │ │ │ │ │ │
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│建设│审查│ 姓 名 │ 职 务 │ 职 称 │ 单 位 │
│项目│人员├───────┼─────┼─────┼────────────────────┤
│安全│ │ │ │ │ │
│许可│ ├───────┼─────┼─────┼────────────────────┤
│实施│ │ │ │ │ │
│部门│ ├───────┼─────┼─────┼────────────────────┤
│审查│ │ │ │ │ │
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│ │审查人员审查意见： │
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│ │审查人员（签字）： │
│ │年 月 日 │
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│建设│承办│ │
│项目│审查│ │
│安全│的安│ │
│许可│全许│ │
│实施│可实│ │
│部门│施部│ │
│审查│门内│ │
│ │设机│ │
│ │构意│ │
│ │ 见 │ │
│ │ │负责人（签字）： （承办机构盖章） │
│ │ │年 月 日 │
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│ │安全│ │
│ │许可│ │
│ │实施│ │
│ │部门│ │
│ │意见│ │
│ │ │负责人（签字）： （实施部门盖章） │
│ │ │年 月 日 │
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│拟出具的建设项目安全许可意见书编号： │
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