第三人
其他参与人员
听证记录：
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
申请听证单位法定代表人或其委托代理人（签名）：
主持人（签名）： 书记员（签名）：
年 月 日
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
共 页 第 页
续页
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
┌────────────────────────────────────────┐
│ │
├────────────────────────────────────────┤
│ │
├────────────────────────────────────────┤
│ │
├────────────────────────────────────────┤
│ │
├────────────────────────────────────────┤
│ │
├────────────────────────────────────────┤
│ │
├────────────────────────────────────────┤
│申请听证单位法定代表人或其委托代理人（签名）： │
│主持人（签名）： 书记员（签名）： │
│年 月 日 │
└────────────────────────────────────────┘
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
本页不够，可另附页。 共 页 第 页
安全生产行政执法文书
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
听证会报告书
（ ）安监管听报字〔 〕第（ ）号
案件名称_________________________
┌──────────┬─────┬────┬───────────┬────┬─────┐
│主持人 │ │听证员 │ │书记员 │ │
├──────────┴─────┴────┴───────────┴────┴─────┤
│听证会基本情况摘要：（详见听证会笔录，笔录附后） │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
├───┬────────────────────────────────────────┤
│主持人│ │
│ 意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 主持人（签名）： │
│ │ │
│ │ 年 月 日 │
├───┼────────────────────────────────────────┤
│负责人│ │
│审核意│ │
│ 见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 负责人（签名）： │
│ │ 年 月 日 │
└───┴────────────────────────────────────────┘
安全生产行政执法文书
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
案件处理呈批表
（ ）安监管处呈字〔 〕第（ ）号
案件名称：__________________________________________
┌──┬────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│当事│被处罚单│ │ 地址 │ │
│人基│位 │ │ │ │
│本情├────┼───────────┼───────────┼────┬──┬───┤
│况 │法定代表│ │ 职务 │ │邮编│ │
│ │人 │ │ │ │ │ │
│ ├────┼───────────┼───────────┼────┼──┼───┤
│ │被处罚人│ │ 年龄 │ │性别│ │
│ ├────┼───────────┼───────────┼────┴──┴───┤
│ │所在单位│ │单位地址 │ │
│ ├────┼───────────┼───────────┼────┬──┬───┤
│ │家庭住址│ │联系电话 │ │邮编│ │
├──┼────┴───────────┴───────────┴────┴──┴───┤
│ │ │
│ │ │
│违法│ │
│ │ │
│ 事│ │
│实及│ │
│处罚│ │
│依据│ │
│ │ │
├──┼────────────────────────────────────────┤
│ │ │
│当事│ │
│人的│ │
│申辩│ │
│意见│ │
├──┼────────────────────────────────────────┤
│承办│ │
│人意│ │
│ 见 │承办人（签名）： 年 月 日 │
├──┼──────────┬───────────┬─────────────────┤
│ │ │ │ │
│ 审 │ │ 审 │ │
│ 核 │审核人（签名）： │ 批 │ 审批人（签名）： │
│ 意 │年 月 日 │ 意 │ 年 月 日 │
│ 见 │ │ 见 │ │
└──┴──────────┴───────────┴─────────────────┘
