省级药品管理部门名称（盖章）
年 月 日
附件5：西药“受限”品种和注释
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│序号│名称 │适应症 │制剂规格 │
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│1 │布洛芬 │用于感冒或流感的解热, │口服制剂每片、包、粒不超过 │
│ │ │减轻轻至中度疼痛如关节 │0．2克；缓释胶囊、片剂不超 │
│ │ │痛、神经痛、肌肉痛、头 │过0.3克；口服溶液剂浓度不 │
│ │ │痛、痛经、牙痛 │超过1％；乳膏剂、搽剂不超 │
│ │ │ │过5％；栓剂不超过 100毫克 │
│ │ │ │／粒 │
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│2 │双氯芬酸（二乙│限外用止痛 │浓度不超过3％ │
│ │胺盐） │ │ │
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│3 │阿司匹林（包括│用于感冒或流感的解热． │每片不超过0．5克；肠溶片 │
│ │阿司匹林钙脲、│减轻轻度至中度疼痛如关 │不超过0．3克；每包不超过 │
│ │锌、赖氨酸阿司│节痛、神经痛、头痛、偏头│0.6克；栓剂不超过0.5克 │
│ │匹林) │痛、痛经、牙痛 │／粒 │
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│4 │吲哚美辛（消炎│限外用解热上痛 │外用制剂不超过1％；贴膏剂 │
│ │痛） │ │不超过12.5毫克／贴；栓剂不 │
│ │ │ │超过50毫克／粒 │
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│5 │氯美扎酮（芬那│用于镇静助眠 │每片不超过0．2克 │
│ │露） │ │ │
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│6 │盐酸异丙嗪（非│用于过敏，镇静 │口服制剂每片不超过12.5毫 │
│ │那根） │ │克；糖浆不超过0．l％ │
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│7 │盐酸苯海拉明 │用于过敏和眩晕引起的恶 │每片不超过12．5毫克；糖浆 │
│ │ │心、呕吐 │剂不超过0．2％ │
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│8 │茶苯海明（乘晕│用于防治乘车、机、船引起│每片不超过50毫克 │
│ │宁） │的眩晕、恶心和呕吐 │ │
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│9 │氢溴酸东莨菪碱│用于防治乘车、机、船引 │膜剂（贴片），每贴不超过1.5毫 │
│ │ │起的眩晕、恶心和呕吐 │克 │
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│10 │西咪替丁 │用于胃酸过多、烧心 │口服制剂每片、粒不超过0．2克； │
│ │ │ │口服乳剂不超过1％ │
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│11 │盐酸雷尼替丁 │用于胃酸过多、烧心 │每片不超过0．15克 │
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│12 │法莫替丁 │用于胃酸过多、烧心 │每片不超过20毫克 │
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│13 │多潘立酮 │用于消化不良、腹胀、嗳 │片剂每片不超过10毫克；混悬 │
│ │ │气、恶心、呕吐 │剂、滴剂不超过0．1％；栓剂不超 │
│ │ │ │过30毫克／粒 │
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│14 │乳果糖 │用于慢性便秘 │散剂每包不超过20克；糖浆剂、 │
│ │ │ │口服溶液剂不超过 50％ │
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│15 │氢溴酸山莨菪碱│用于胃肠痉挛性疼痛 │片剂，每片不超过5毫克 │
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│16 │颠茄流浸膏（或│用于胃肠痉挛性疼痛 │片剂，每片不超过16毫克 │
│ │颠茄浸膏） │ │ │
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│17 │阿苯达唑 │用于蛔虫病，蛲虫病 │口服剂每片、每粒不超过0．2克 │
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│18 │甲苯达唑 │用于蛔虫病，蛲虫病 │口服剂每片、每粒不超过100毫 │
│ │ │ │克；混悬剂不超过2％ │
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│19 │双羟萘酸噻嘧啶│用于蛔虫病，蛲虫病 │口服剂每片、粒、包不超过0．3 │
│ │ │ │克；软膏剂不超过3％ │
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│20 │肌苷 │用于肝病辅助治疗 │不超过0．5克 │
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│21 │盐酸氯丙那林 │用干支气管哮喘，喘息型 │片剂、每片不超过10毫克 │
│ │（氯喘） │支气管炎 │ │
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│22 │二羟丙茶碱（喘│用于支气管哮喘，喘息型 │片剂、每片不超过0．2克 │
│ │定） │支气管炎 │ │
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│23 │维生素A │用于补充营养及维生素A │胶丸剂，每粒不超过6000单位 │
│ │ │缺乏所致的夜盲症，角膜 │ │
│ │ │软化症，干眼症，皮肤粗糙│ │
│ │ │角化 │ │
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│24 │维生素AD │用于补充营养 │胶丸剂，每粒含A不超过3000 │
│ │ │ │单位，D300单位；滴剂每克含A │
│ │ │ │不超过5000单位、D500单位 │
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│25 │维生素B1 │用于补充营养及维生素 │片剂．每片不超过10毫克 │
│ │ │B1缺乏的预防和治疗，如 │ │
│ │ │脚气病、神经炎 │ │
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│26 │维生素B2 │用于补充营养及维生素 │片剂，每片不超过10毫克 │
│ │ │B2缺乏的预防和治疗，如 │ │
│ │ │口腔溃疡、唇炎、舌炎 │ │
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│27 │维生素B6 │用于补充营养，减轻妊娠 │片剂，每片不超过20毫克；缓释 │
│ │ │呕吐 │片每片不超过50毫克 │
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│28 │泛酸钙 │用于泛酸钙缺乏的防治 │片剂，每片不超过20毫克 │
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│29 │烟酸 │用于补充营养，防治因烟 │片剂，每片不超过1O0毫克 │
│ │ │酸缺乏引起的疾病 │ │
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│30 │烟酰胺 │防治因烟酸缺乏而引起的 │片剂，每片不超过100毫克 │
│ │ │疾病 │ │
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│31 │维生素C │用于补充营养，防治坏血 │片剂，每片不超过1克 │
│ │ │病，齿龈肿胀、出血 │ │
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│32 │维生素D2或 │用于补充营养，预防儿童 │胶丸剂，每粒不超过 10000单位 │
│ │D3 │佝偻病，骨质疏松症 │ │
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│33 │维生素E │用于补充营养，习惯性流 │胶丸剂，每粒不超过100毫克 │
│ │ │产，不育症的辅助治疗 │ │
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│34 │葡萄糖酸锌 │用于补锌，如因缺锌引起 │口服制剂，每片、包不超过25毫 │
│ │ │的厌食症，复发性口腔溃 │克，糖浆剂、溶液剂不超过0．1％ │
│ │ │疡，皮肤瘙痒等 │ │
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│35 │苯酚 │用于止痒，外耳道炎 │外用溶液剂不超过1％，软膏剂 │
│ │ │ │不超过2％ │
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│36 │氢化可的松 │用于过敏性皮炎，脂溢性 │软膏剂不超过0．5％ │
│ │ │皮炎，神经性皮炎和瘙痒 │ │
│ │ │症 │ │
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│37 │曲安奈德 │用于湿疹，皮炎，瘙痒症，│软膏剂、乳膏剂不超过0．025％ │
│ │ │脂溢性皮炎 │ │
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│38 │氨溶液 │用于昆虫叮咬止痒 │外用溶液剂不超过0.5％ │
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│39 │苯扎溴铵（或苯│用于皮肤和粘膜的伤口的 │外用溶液剂不超过5％（使用时 │
│ │扎氯铵） │消毒 │应稀释），贴剂不超过0.11毫克／ │
│ │ │ │平方厘米 │
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│40 │盐酸林可霉素 │仅作为绿药膏的主要成 │软膏剂不超过2％ │
│ │ │分，供局部用于皮肤及蚊 │ │
│ │ │虫叮咬后引起的化脓性感 │ │
│ │ │染 │ │
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