注解：本表右上方的“药品序号”，请企业按第一批《国家非处方药目录》（国药管安[1999]198号）文件中该活性成分序号填写。
附件3：非处方药药品审核申请表
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│药品名称 │通用名称： │
│ │汉语拼音： │
│ │商品名称： │
│ │英文名称： │
├─────┼──────────────────┬───────────────┤
│类别 │剂型 │规格 │
│甲□ 乙□ │ │ │
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│药品批准 │ │药品生产企业 │ │
│ 文号 │ │许可证证号 │ │
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│药品执行 │ │
│ 标准 │ │
├─────┼──────────────────────────────────┤
│附件 │标签样本、使用说明书样本、包装样本（设计稿） │
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│申请单位 │ │负责人 │ │
│ （盖章）│ 年 月 日 │ （签字）│ │
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│单位地址 │ │邮政编码 │ │
├─────┼──────┼──────────┼────────────────┤
│电话 │ │传真 │ │
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附件4：非处方药药品审核登记证书
编号：
┌──────┬───────────────────────────────┐
│生产单位 │ │
├──────┼───────────────────────────────┤
│药品名称 │通用名称： │
│ │汉语拼音： │
│ │商品名称： │
│ │英文名称： │
├──────┼──────────────┬────────────────┤
│类别 │剂型： │规格： │
│甲□乙□ │ │ │
├──────┼──────────────┴────────────────┤
│药品批准文号│ │
├──────┼───────────────────────────────┤
│审核结论 │ │
├──────┼───────────────────────────────┤
│附件 │ 标签、使用说明书、包装样本 │
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│主送单位 │（申请单位） │
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│抄报单位 │国家药品监督管理局，国家药典委员会，中国药品生物制品检定所 │
├──────┼───────────────────────────────┤
│抄送单位 │辖区内地（市）、县（市）药品监督管理部门及药品检定所等 │
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