[11]所学专业：填写学历（位）证书中的专业。
[12] 固定资产清单：按照资产金额从大到小顺序填写。
[13] 环境影响评价工作业绩：按照审批时间先后顺序填写2004年4月以来主持完成的所有建设项目环境影响报告书情况，并附省级以上环境保护行政主管部门审批的环境影响报告书（至少5项）封面、首页及审批部门批复文件复印件。2004年4月以来，主持完成的省级以上环境保护行政主管部门审批的环境影响报告书不足5项的，可补充填写2002年以来完成的省级以上环境保护行政主管部门审批的环境影响报告书情况并附环境影响报告书封面、首页及审批部门批复文件复印件（补足5项即可）。
[14] 环境影响评价工程师相关工作业绩：只需填写与申请内容相关的业绩，并附环境影响报告书封面、首页及审批部门批复文件复印件。
[15]申请延续的评价范围：在相应框内划“√”。
[16]申请的评价范围等级：按照国家环保总局公告2006年第36号执行。
一、基本情况
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│ 机构名称[1] │ │
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│ 法定代表人 │ │ 主管部门[2] │ │
├──────────┼────────────┴─────────┴─────────┤
│ 住所[3] │ │
├──────────┼────────────┬─────────┬─────────┤
│ 经济类型[4] │ │固定资产（万元） │ │
├──────────┼────────────┼─────────┼─────────┤
│注册资金（万元）[5] │ │ 工作场所 │ │
│ │ │ 面积（平方米） │ │
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│ 举办单位或 │ │
│ 主要出资方[6] │ │
├──────────┼────────────────────────────────┤
│ 所在地 │省（自治区、直辖市） 市（区、地区、州、盟） │
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│ 环境影响评价专职 │ │ 环境影响评价 │ │
│ 技术人员总数[7] │ │ 工程师数量 │ │
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│ 核安全工程师数量 │ │环境影响评价岗位 │ │
│ │ │证书持有人数量[8] │ │
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│环境影响评价专职技 │水环境类 人；大气环境类 人；声环境类 人；固废类 人；生态类 人 │
│术人员专业配备情况 │； │
│ [9] ├────────────────────────────────┤
│ │工程分析类 人；环境工程类 人；规划类 人；经济类 人；其他 人。 │
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│ 现有资格证书情况 │ 编 号 │国环评证甲字第 号 │
│ ├─────┼──────────────────────────┤
│ │ 颁发时间 │ │
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│ 通讯地址 │ │
├──────────┼────────────────────────────────┤
│ 邮政编码 │ │
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│ 联 系 人 │ │
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│ 联系电话 │ │
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│ 传 真 │ │
├──────────┼────────────────────────────────┤
│ E-mail │ │
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