┌────────────────────┬─────┬────┬──┐
│　　　　　　　　 项目名称　　　　　　　 │单独定价药│对照药品│备注│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│品有关情况│有关情况│　　│
├──┬──┬──────────────┼─────┼────┼──┤
│　　│1　 │到岸价(CIF)　　　　　　　　 │　　　　　│　　　　│　　│
│　　├──┼──────────────┼─────┼────┼──┤
│　　│2　 │汇率　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│　　│
│　　├──┼──────────────┼─────┼────┼──┤
│　　│3　 │增值税率　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│　　│
│　　├──┼──────────────┼─────┼────┼──┤
│　　│4　 │关税　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│　　│
│　　├──┼──────────────┼─────┼────┼──┤
│六、│5　 │口岸地费用　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│　　│
│进　├──┼──────────────┼─────┼────┼──┤
│口　│　　│药检费　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│　　│
│药　├──┼──────────────┼─────┼────┼──┤
│品　│　　│检疫费　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│　　│
│的　├──┼──────────────┼─────┼────┼──┤
│单　│　　│运杂费　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│　　│
│位　├──┼──────────────┼─────┼────┼──┤
│成　│　　│报关费　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│　　│
│本　├──┼──────────────┼─────┼────┼──┤
│及　│6　 │价格情况　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│　　│
│价　├──┼──────────────┼─────┼────┼──┤
│格　│　　│实际口岸价(无税)　　　　　　│　　　　　│　　　　│　　│
│　　├──┼──────────────┼─────┼────┼──┤
│　　│　　│实际口岸价(含税)　　　　　　│　　　　　│　　　　│　　│
│　　├──┼──────────────┼─────┼────┼──┤
│　　│　　│价格折扣情况　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│　　│
│　　├──┼──────────────┼─────┼────┼──┤
│　　│　　│现行实际零售价格　　　　　　│　　　　　│　　　　│　　│
│　　├──┼──────────────┼─────┼────┼──┤
│　　│　　│相关国家可比价格　　　　　　│　　　　　│　　　　│　　│
│　　├──┼──────────────┼─────┼────┼──┤
│　　│7　 │其它　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│　　│
├──┼──┴──────────────┼─────┼────┼──┤
│七、│1、单独定价药品与对照品的质量疗效 │　　　　　│　　　　│　　│
│单　│价格是否合理　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│　　│
│独　├─────────────────┼─────┼────┼──┤
│定　│2、提供高质量单独定价药品所增加的 │　　　　　│　　　　│　　│
│价　│成本与患者使用该药品所增加的收益相│　　　　　│　　　　│　　│
│水　│比是否合理　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│　　│
│平　├─────────────────┼─────┼────┼──┤
│　　│3、其它　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　│　　　　│　　│
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