附件4：
建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表
编号： 验收类别：验收报告；验收表；登记卡 审批经办人：
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│ 建设项目名称 │ │建设地点 │ │
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│ 建设单位 │ │ 邮政编码│ │ 电话 │ │
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│ 行业类别 │ │ 项目性质 │新建；改扩建；技术改造 │
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│ 设计生产能力 │ │建设项目开工日期 │ │
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│ 实际生产能力 │ │投入试运行日期 │ │
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│报告书（表）审批部 │ │文号 │ │时间 │ │
│ 门 │ │ │ │ │ │
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│ 初步设计审批部门 │ │文号 │ │时间 │ │
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│控制区 │ │环保验收审批部│ │文号 │ │时间 │ │
│ │ │门 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│报告书（表）编制单 │ │ 投资总概算 │万元 │
│ 位 │ │ │ │
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│ 环保设施设计单位 │ │ 环保投资总概算 │万元 │ 比例 │ │
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│ 环保设施施工单位 │ │ 实际总投资 │万元 │
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│ 环保设施监测单位 │ │ 环保投资 │万元 │ 比例 │ │
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│ 废水治理 │ 废气治理 │ 噪声治理 │ 固废治理 │ 绿化及生态 │ 其它 │
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│ 万元 │ │ 万 │ 万元 │ 万元 │ 万元 │
│ │ 万元 │ 元 │ │ │ │
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│新增废水处理设施能 │ │新增废气处理设施能力 │ Nm3/h │年平均工作时 │ h/a │
│力 │ t/d │ │ │ │ │
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│ 污 染 控 制 指 标 │
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│控制│ 原有 │新建部分产│新建部│以新带│排放增减量│ 排放 │ 允许排放量 │ 区域削减量 │处理前浓度│实际排│允许│
│项目│排放量│ 生量 │分处理│老削减│ (5) │ 总量 │ (7) │ (8) │ (9) │放浓度│排放│
│ │ (1) │ (2) │削减量│ 量 │ │ (6) │ │ │ │ (10) │浓度│
│ │ │ │ (3) │ (4) │ │ │ │ │ │ │(11)│
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│废水│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│CO │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Dcr │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│石油│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│类 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│氨氮│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───┼─────┼───┼───┼─────┼───────┼───────┼───────┼─────┼───┼──┤
│废气│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│二氧│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│化硫│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───┼─────┼───┼───┼─────┼───────┼───────┼───────┼─────┼───┼──┤
│粉尘│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───┼─────┼───┼───┼─────┼───────┼───────┼───────┼─────┼───┼──┤
│烟尘│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───┼─────┼───┼───┼─────┼───────┼───────┼───────┼─────┼───┼──┤
│氮氧│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│化物│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───┼─────┼───┼───┼─────┼───────┼───────┼───────┼─────┼───┼──┤
│固废│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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单位： 废气量：×104标米3/年；废水、固废量： 万吨/年；其他项目均为 吨/年
废水中污染物浓度： 毫克/升； 废气中污染物浓度： 毫克/立方米
