表二
┌────────────┬─────┬───────────────┐
│ 环保设施及措施 │投资(万元)│ 落实情况及实施效果 │
├────────────┼─────┴┬──────────────┤
│ 生态影响防护 │ │ │
│ 与恢复措施(设施) │ │ │
├────────────┼──────┼──────────────┤
│其它环保设施及措施： │ │ │
├─┬──┬──┬────┴───┬──┴─┬───┬───┬────┤
│废│排放│污染│ 排放浓度 │执行标准│排放总│允许排│排放去向│
│水│ 口 │ 物 │ （毫克/升） │ │ 量 │ 放量 │ │
│监│编号│ │ │ │ │ │ │
│测├──┼──┼────────┼────┼───┼───┼────┤
│结│ │ │ │ │ │ │ │
│果│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼────────┼────┼───┼───┼────┤
│废│排放│污染│ 排放浓度 │执行标准│排放总│允许排│排气筒高│
│气│ 口 │ 物 │ （毫克/ │ │ 量 │ 放量 │ 度 │
│监│编号│ │ 立方米） │ │ │ │ │
│测├──┼──┼────────┼────┼───┼───┼────┤
│结│ │ │ │ │ │ │ │
│果│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴──┴──┴────────┴────┴───┴───┴────┘
注：1.生态影响防护与恢复措施(设施)主要是指物种多样性和珍稀、濒危物种的保护；植被的保护与恢复；资源保护和合理利用（包括土地、水资源）；减少水土流失）；土壤质量保护；控制污染的生态影响；生态监测等，应包括措施名称、保护对象、保护目标及措施内容等。
2.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年。
3.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。
表三
┌──────────────────────────────────┐
│环保管理措施执行情况： │
├──────────────────────────────────┤
│环境监测措施执行情况： │
├──────────────────────────────────┤
│环保监理措施执行情况： │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────┘
表四
┌──────────────────────────────────┐
│ │
│调查主要结论： │
├──────────────────────────────────┤
│ │
│目前存在的主要环境问题及需进一步采取的措施： │
├──────────────────────────────────┤
│ │
│建议： │
└──────────────────────────────────┘
表五
┌─────────────────────────────────┐
│ │
│验收组验收意见： │
│ │
└─────────────────────────────────┘
表六
验收组成员名单
┌────┬───────┬──────┬──────┬──────┐
│ │ 姓名 │ 单位 │ 职务、职称 │ 签名 │
├────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
│ 组长 │ │ │ │ │
├────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
│ 副组长 │ │ │ │ │
├────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──────┼──────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
└────┴───────┴──────┴──────┴──────┘
表七
┌─────────────────────────────────┐
│ │
│ 行业主管部门验收意见： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ （公章） │
│经办人(签字)： 年 月 日│
├─────────────────────────────────┤
│ │
│ 地方环保行政主管部门验收意见： │
│ │
│ │
│ │
│ （公章） │
│经办人(签字)： 年 月 日│
└─────────────────────────────────┘
表八
┌─────────────────────────────────┐
│ │
│负责验收的环境行政主管部门验收意见： │
│ │
│ 环验［ ］ 号│
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ （公章） │
│经办人（签字）： 年 月 日│
│ │
└─────────────────────────────────┘
附件3：
建设项目竣工环境保护验收登记卡
编号：
┌────┬───────────┬───────┬────────────────┐
│项目名称│ │建设单位 │（盖章） │
├────┼─────┬─────┴──┬────┴────────────────┤
│法人代表│ │联系人及联系电话│ │
├────┼─────┴────────┴────┬────────┬───────┤
│通讯地址│ │邮政编码 │ │
├────┼────────────┬──────┴────────┴───────┤
│建设地点│ │建设性质 新建 改扩建 技术改造 画√ │
├────┼────────┬───┴─────────┬──────┬────┬─┤
│总投资（│ │环保投资（万元） │ │投资比例│ │
│万元） │ │ │ │ │% │
├────┴────────┼─────────────┴──────┴────┴─┤
│环评登记表审批部门、文号及│ │
│时间 │ │
├─────────────┼───────────────────────────┤
│建设项目开工日期、试运行日│ │
│期 │ │
├─────────────┼───────────────────────────┤
│工程占地 │使用面积 平方米 │
│平方米 │ │
├─────────────┴───────────────────────────┤
│审批登记部门主要意见及标准要求： │
│ │
│ │
│ │
├─────────────────────────────────────────┤
│项目实施内容及规模（包括主要设施规格、数量、产量或经营能力，原辅材料名称、用量水、│
│电、煤、油等及项目与原登记表变化情况）： │
│ │
│ │
│ │
├─────────────────────────────────────────┤
│污染防治措施的落实情况： │
├─┬─────┬─────────────┬────────┬─────┬────┤
│废│ 用水量 │ │ 废气 │ 处理│ │
│水│（吨/日） │ │ 排放 │ 设施│ │
│排├─────┼─────────────┤ 情况 │ │ │
│放│废水排放量│ │ │ │ │
│情│（吨/日） │ │ ├─────┼────┤
│况│ │ │ │高度及去向│ │
│ ├─────┼─────────────┤ │ │ │
│ │废水排放去│ │ │ │ │
│ │ 向 │ │ │ │ │
├─┼─────┼─────────────┼────────┼─────┼────┤
│噪│产生噪声设│ │固体废弃物排放情│ 产生量│ │
│声│ 备及个数 │ │ 况 │ （吨/年）│ │
│排├─────┼─────────────┤ ├─────┼────┤
│放│ 周围噪声 │ │ │ 去向│ │
│情│敏感点及个│ │ │ │ │
│况│ 数 │ │ │ │ │
├─┴─────┴─────────────┴────────┴─────┴────┤
│建设单位其他环境问题说明： │
│ │
│ │
│ │
│ │
├─────────────────────────────────────────┤
│负责验收环保行政主管部门登记意见： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ （公章） │
│经办人（签字）： 年 月 日 │
└─────────────────────────────────────────┘
