表十一
┌─────────────────────────────────┐
│ │
│负责验收的环境行政主管部门意见 │
│ │
│ 环验[ ] 号 │
│ │
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│ │
│ │
│ （公章） │
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│经办人(签字)： 年 月 日│
│ │
└─────────────────────────────────┘
附件2：
建设项目竣工环境保护验收申请表(工业类)(生态类)
建设项目竣工环境保护验收申请表
项目名称
建设单位 （盖章）
建设地点
项目负责人
联系电话
邮政编码
环保部门 收到验收申请表日期
填 写 编 号
国家环境保护总局制
说明
1．本表根据《
建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。
2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。
3．表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。
4．封面建设单位需加盖公章。
5．本表属国家级审批须一式6份，属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。
6．本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
表一
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│ 项目名称 │ │
├──────┼───────────┬────────┬──────────┤
│行业主管部门│ │行业类别 │ │
├──────┴───────────┴────────┴──────────┤
│建设项目性质（新建 改扩建 技术改造 画√） │
├──────────────┬───────────────────────┤
│ 报告表审批部门、文号及时间 │ │
├──────────────┼───────────────────────┤
│初步设计审批部门、文号及时间│ │
├──────┬───────┼──────────┬──────┬───┬─┤
│ 总投资概算 │ 万元│ 其中环保投资 │ 万元│所占比│ %│
│ │ │ │ │ 例│ │
├──────┼───────┼──────────┼──────┼───┼─┤
│ 实际总投资 │ 万元│ 其中环保投资 │ 万元│所占比│ %│
│ │ │ │ │ 例│ │
├──┬───┴───┬───┴───┬──────┴──┬───┴───┴─┤
│实际│ 废水治理 │ 万元 │ 废气治理 │ 万元│
│环境├───────┼───────┼─────────┼─────────┤
│保护│ 噪声治理 │ 万元 │ 固废治理 │ 万元│
│投资├───────┼───────┼─────────┼─────────┤
│ │ 绿化、生态 │ 万元 │ 其它 │ 万元│
├──┴───────┼───────┴─────────┴─────────┤
│ 报告表编制单位 │ │
├──────────┼───────────────────────────┤
│ 初步设计单位 │ │
├──────────┼───────────────────────────┤
│ 环保设施施工单位 │ │
├──────────┼───────────┬─────────┬─────┤
│ 开工日期 │ │ 投入试生产日期 │ │
├──────────┼───────────┼─────────┼─────┤
│ 环保验收监测单位 │ │年工作时 │ 小时/年│
├──────────┴───────────┴─────────┴─────┤
│工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力)：│
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
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表二
┌─────────────────────────────────┐
│主要环境问题及污染治理情况简介： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
├──┬────────┬────┬────┬──────┬────┤
│ 废 │ 总用水量 │ │ 废气 │ 废气产生量 │ │
│ 水 │ （吨/日） │ │ 排放 │（标米3/时）│ │
│ 排 ├────────┼────┤ 情况 ├──────┼────┤
│ 放 │ 废水排放量 │ │ │ 废气处理量 │ │
│ 情 │ （吨/日） │ │ │（标米3/时）│ │
│ 况 ├────────┼────┤ ├──────┼────┤
│ │设计处理能力（吨│ │ │ 排气筒数量 │ │
│ │ /日） │ │ │ │ │
│ ├────────┼────┼────┼──────┼────┤
│ │ 实际处理量 │ │固体废弃│固废产生量（│ │
│ │ （吨/日） │ │物排放情│ 吨/年） │ │
│ │ │ │ 况 ├──────┼────┤
│ │ │ │ │ 综合利用量 │ │
│ ├────────┼────┤ │ （吨/年） │ │
│ │ 排放口数量 │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├──────┼────┤
│ │ │ │ │ 固废排放量 │ │
│ │ │ │ │ （吨/年） │ │
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表三
┌──┬───┬────┬──────┬────┬────┬─────┬─────┐
│废水│排放口│污染物 │ 排放浓度 │执行标准│排放总量│允许排放量│排放去向 │
│监测│ 编号 │ │（毫克/升） │ │ │ │ │
│结果├───┼────┼──────┼────┼────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───┼────┼──────┼────┼────┼─────┼─────┤
│废气│排放口│污染物 │ 排放浓度 │执行标准│排放总量│允许排放量│排气筒高度│
│监测│ 编号 │ │ （毫克/ │ │ │ │ │
│结果│ │ │ 立方米） │ │ │ │ │
│ ├───┼────┼──────┼────┼────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───┼────┼──────┼────┴────┼─────┼─────┤
│厂界│噪声测│监测值 │ 执行标准 │ │
│噪声│点编号│（dB(A) │ │其它 │
│监测│ │ ） │ │ │
│结果├───┼────┼──────┤ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │
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