表二
项目概况及生态影响特性表
┌──────────┬──────┬──────────┬──────┐
│ 永久占地面积 │ （h㎡） │ 淹没区面积 │ （h㎡） │
├──────────┼──────┼──────────┼──────┤
│ 临时占地面积 │ （h㎡） │ 临时占地恢复面积 │ （h㎡） │
├──────────┼──────┼──────────┼──────┤
│ 永久占用耕地面积 │ （h㎡） │ 恢复耕地面积 │ （h㎡） │
├──────────┼──────┼──────────┼──────┤
│ 永久占用林地面积 │ （h㎡） │ 恢复林地面积 │ （h㎡） │
├──────────┼──────┼──────────┼──────┤
│ 永久占用草地面积 │ （h㎡） │ 恢复草地面积 │ （h㎡） │
├──────────┼──────┼──────────┼──────┤
│ 永久占用其它面积 │ （h㎡） │ 恢复其它面积 │ （h㎡） │
├──────────┼──────┼──────────┼──────┤
│ 工程区绿化面积 │ （h㎡） │ 工程区绿化投资 │ （万元） │
├──────────┼──────┼──────────┼──────┤
│ 治理水土流失面积 │ （h㎡） │ 水土保持投资 │ （万元） │
├──────────┼──────┼──────────┼──────┤
│ 迁移人口 │ （人） │ 移民环保投资 │ （万元） │
├──────────┼──────┼──────────┼──────┤
│ 取土石方量 │（万立方米）│ 弃土石方量 │（万立方米）│
├──────────┴──────┴──────────┴──────┤
│项目概况（项目主要组成内容、规模或能力及主要特性）： │
├───────────────────────────────────┤
│涉及的环境敏感目标及影响： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└───────────────────────────────────┘
表三
生态影响防护与恢复措施(设施)一览表
┌──────────────┬─────┬────────────┐
│生态影响防护与恢复措施(设施)│投资(万元)│ 落实情况及实施效果 │
├──────────────┼─────┼────────────┤
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
└──────────────┴─────┴────────────┘
注：生态影响防护与恢复措施(设施)主要是指物种多样性和珍稀、濒危物种的保护；植被的保护与恢复；资源保护和合理利用（包括土地、水资源）；减少水土流失；土壤质量保护；控制污染的生态影响；生态监测等，应包括措施名称、保护对象、保护目标及措施内容等
表四
污染处理设施及排放口一览表
┌────┬────┬───┬──────────────┬──┬──┬──┐
│设施名称│处理规模│ 投资 │ 监测结果 │执行│排放│备注│
│及排放口│与方法 │(万元)├───┬───┬───┬──┤标准│去向│ │
│ │ │ │污染物│处理前│处理后│处理│ │ │ │
│ │ │ │ 名称 │ │ │效率│ │ │ │
├────┼────┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────┴───┴───┴───┴───┴──┴──┴──┴──┘
表五
┌─────────────────────────────────┐
│ │
│环保管理措施执行情况： │
├─────────────────────────────────┤
│ │
│环境监测措施执行情况： │
├─────────────────────────────────┤
│ │
│环保监理措施执行情况： │
└─────────────────────────────────┘
表六
┌─────────────────────────────────┐
│ │
│调查主要结论： │
└─────────────────────────────────┘
表七
┌─────────────────────────────────┐
│ │
│目前存在的主要环境问题及需进一步采取的措施： │
│ │
│ │
├─────────────────────────────────┤
│ │
│建议： │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────┘
表八
┌─────────────────────────────────┐
│验收组（委员会）验收意见： │
│ │
└─────────────────────────────────┘
表九
验收组成员名单
┌───┬───────┬──────┬───────┬──────┐
│ │ 姓名 │ 单位 │ 职务、职称 │ 签名 │
├───┼───────┼──────┼───────┼──────┤
│ 组长 │ │ │ │ │
├───┼───────┼──────┼───────┼──────┤
│副组长│ │ │ │ │
├───┼───────┼──────┼───────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼───────┼──────┼───────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼───────┼──────┼───────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼───────┼──────┼───────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼───────┼──────┼───────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼───────┼──────┼───────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
└───┴───────┴──────┴───────┴──────┘
表十
┌─────────────────────────────────┐
│ │
│ 行业主管部门验收意见： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ （公章） │
│ │
│ │
│经办人（签字）： 年 月 日 │
├─────────────────────────────────┤
│ │
│ 所在地环境保护行政主管部门验收意见： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ （公章） │
│ │
│ │
│经办人（签字）： 年 月 日 │
└─────────────────────────────────┘
