表十二
┌─────────────────────────────────┐
│验收组（委员会）验收意见： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────┘
表十三
验收组成员名单
┌───┬───────┬──────┬───────┬──────┐
│ │ 姓 名 │ 单 位│ 职务、职称 │ 签 名 │
├───┼───────┼──────┼───────┼──────┤
│ 组长 │ │ │ │ │
├───┼───────┼──────┼───────┼──────┤
│副组长│ │ │ │ │
├───┼───────┼──────┼───────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼───────┼──────┼───────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼───────┼──────┼───────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼───────┼──────┼───────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼───────┼──────┼───────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
└───┴───────┴──────┴───────┴──────┘
表十四
┌─────────────────────────────────┐
│行业主管部门验收意见： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ (公 章) │
│ │
│经办人(签字)： 年 月 日 │
├─────────────────────────────────┤
│所在地环境保护行政主管部门验收意见： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ (公 章) │
│ │
│经办人(签字)： 年 月 日 │
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表十五
┌─────────────────────────────────┐
│负责验收的环境保护行政主管部门意见： │
│ │
│ 环验[ ] 号 │
│ │
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│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ (公 章) │
│ │
│ │
│经办人(签字)： 年 月 日 │
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建设项目竣工环境保护验收申请报告(生态影响为主项目)
项目名称
建设单位 （盖章）
建设地点
项目负责人
联系电话
邮政编码
环保部门 收到验收报告日期
填 写 编 号
国家环境保护总局制
说明
1.此验收申请报告根据《
建设项目竣工环境保护验收管理办法》制定。
2．本报告为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。
3.表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。
4.封面页建设单位需加盖公章。
5.本报告属国家级审批须一式6份，属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。
6．本报告主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
表一
┌────────┬────────────────────────┐
│ 建设项目名称 │ │
│ │ │
├────────┼──────────┬───────┬─────┤
│ 行业主管部门 │ │ 行业类别 │ │
│ │ │ │ │
├────────┴──────────┴────┬──┴─────┤
│ 建设项目性质（新建、改扩建、技改、迁建）│ │
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│ 环境影响报告书 │ │
│ 审批机关及批准文号 │ │
├─────────────┼───────────────────┤
│ 初步设计审批机关 │ │
│ 及批准文号、时间 │ │
├─────────────┴──┬────────────────┤
│投资总概算 万元│其中环保投资 万元│
├────────────────┼────────────────┤
│实际总投资 万元│其中环保投资 万元│
├────────────────┴────────────────┤
│废水处理投资 万元 废气处理投资 万元│
│噪声处理投资 万元 固废处置投资 万元│
│生态、绿化投资 万元 其它处理投资 万元│
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│ │ │
│ 环境影响报告书编制单位│ │
├──────────────┼──────────────────┤
│ │ │
│ 环保设施设计单位 │ │
├──────────────┼──────────────────┤
│ │ │
│ 环保设施施工单位 │ │
├──────────────┼──────────────────┤
│ │ │
│ 环保验收调查单位 │ │
├──────────────┼──────────────────┤
│ │ │
│ 建设项目开工日期 │ │
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│ │ │
│ 建设项目投入试运行日期│ │
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