医生已经向我们介绍了卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）治疗的适应症，如：1.严重的少、弱、畸精子症；2.不可逆的梗阻性无精子症；3.生精功能障碍（排除遗传缺陷疾病所致）4.体外授精失败；5.免疫不育；6.精子顶体异常；7.需行植入前胚胎遗传学检查的。根据我们的病情，医生建议我们采用卵胞浆内单精子显微注射的方法治疗。此外，还有其它比较合适的治疗方法可供选择，如供精人工授精等。经过慎重考虑，我们自愿选择卵胞浆内单精子显微注射的治疗方法。
医生已告知我们：卵胞浆内单精子显微注射作为一种治疗手段并不能保证妊娠完全成功，根据我们的年龄、不育病因等，如果选择该方式，目前的临床妊娠率为 。该中心去年的临床妊娠率为________。
医生已经向我们介绍了卵胞浆内单精子显微注射的治疗过程，包括术前常规检查，药物诱发排卵，B超监测卵泡发育，超声引导下经阴道取卵，精液采集与处理，显微镜下用显微注射针将单个精子直接注射进卵细胞使之受精，并发育为胚胎，再将胚胎植入子宫腔内，而后以药物支持黄体。适时验血和B超监测胚胎生长及发育情况等。
我们还了解到，如果取卵当天未能得到足够的精子行卵胞浆内单精子显微注射，我们 同意 / 不同意使用卫生部批准的精子库提供的匿名冷冻精液进行卵胞浆内单精子显微注射。
我们已知道目前这一技术在大多数情况下是安全的，但与常规体外受精-胚胎移植一样存在发生副反应和并发症的风险，不同的是该技术还存在其他风险如：显微注射可能对卵子造成不可知的损伤；虽然男性染色体检查正常，但仍可能将我们携带的致病基因通过这一过程传递给下一代。使用这一技术胎儿畸形率的发生同自然受孕没有显著差别，但不能保证每一个出生的试管婴儿都是健康的。
我们知道：我们可以在治疗的任何阶段放弃或退出该治疗，而且将不会影响我们在本医疗机构今后的继续治疗。
医生已经向我们介绍了完成一个卵胞浆内单精子显微注射周期治疗所需要的费用较常规体外受精-胚胎移植大致增加_________元，而且不论治疗成功与否所需费用完全相同。如在治疗过程中因各种原因需终止治疗时，则收取已经完成的检查及治疗费用。
我们已认真阅读并完全理解了卵胞浆内单精子显微注射治疗的有关细则和知情同意书的内容，并就我们关心的问题与医生进行了讨论，并得到了满意的答复，我们愿意选择卵胞浆内单精子显微注射作为我们的治疗方式，并签署本知情同意书。
丈夫〔签字〕： 日期 年 月 日
妻子〔签字〕： 日期 年 月 日
医生〔签字〕： 日期 年 月 日
注：采用卵胞浆内单精子显微注射的病人，除签署本知情同意书外，还需签署体外受精-胚胎移植知情同意书。
病历号：
胚胎冷冻、解冻及移植知情同意书
我们〔妇〕： 〔夫〕： 在 医院生殖医学中心实施了 手术，移植后尚剩余 个胚胎，我们要求生殖中心的工作人员采用低温保存技术保存这些胚胎。
我们理解，低温保存的目的，是为了在以后的治疗周期中不再诱发排卵，仅通过移植复苏胚胎而使我们获得妊娠，这不仅可以节省费用，最大限度利用胚胎，以提高一次促排卵治疗累计妊娠率。
经生殖中心医生介绍，由于胚胎质量不同，耐受冷冻复苏能力也有差别，因此，复苏后可能由于胚胎冻伤而没有可移植胚胎。但医院仍会收取冷冻费、保存费及解冻费。对此，我们有充分的心理准备。我们了解，目前该中心冷冻胚胎解冻后移植率约为 ，移植后妊娠率约为 。
为了防止多胎妊娠，我们了解并同意按“卫生部辅助生殖技术规范”要求，每周期移植胚胎数不得超过3个，其中35岁以下的妇女第一次助孕周期移植胚胎数不得超过2个。
我们也知道，根据目前医疗水平，不能保证每一个出生的冻融胚胎移植的试管婴儿都是健康的，妊娠后还有可能发生流产、宫外孕、早产、胎儿畸形及其他妊娠和分娩并发症。
我们知道，胚胎不能无限期保存，如果超过保存期，我们同意将胚胎：
1、丢弃
2、去标识后作为教学科研用
我们已就关心的问题与医生进行了讨论，并得到了满意答复，是在完全知情的情况下自愿签署本知情同意书。
丈夫〔签字〕： 日期 年 月 日
妻子〔签字〕： 日期 年 月 日
医生〔签字〕： 日期 年 月 日
病历号：
多胎妊娠减胎术知情同意书
我们〔妇〕： 〔夫〕： 因多胎妊娠要求 医院生殖医学中心实施多胎减胎术。
经医生介绍，我们已经知道：多胎妊娠会增加流产、早产、妊娠高血压综合征、产后出血和胎儿畸形等风险，为了母婴的安全，我们同意实施多胎减胎术，将 胎减为 胎。
