女方姓名____________
病 历 号___________
人类辅助生殖男方病历（2）
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│ 生殖系统专科检查 │
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│第二性征 │胡须：□有□无 喉结：□正常 □异常 │
│ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┤
│ │阴毛：□正常 □异常 │
│ ├───────────────────────────────────────┤
│ │乳房：□正常 □异常 │
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│生殖系统检│阴茎长度：cm │
│查 ├───────────────────────────────────────┤
│ │睾丸：体积：左ml 质地：左□正常 □异常 │
│ │右ml右□正常 □异常 │
│ ├───────────────────────────────────────┤
│ │附睾：左□正常 □异常 │
│ │ 右□正常 □异常 │
│ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┤
│ │输精管：左□正常 □异常 │
│ │右 □正常 □异常 │
│ ├───────────────────────────────────────┤
│ │精索静脉：左□正常 □异常 │
│ │右□正常 □异常 │
│ ├───────────────────────────────────────┤
│ │前列腺：□正常 □异常 │
│ ├───────────────────────────────────────┤
│ │其它 │
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│精液常规分│日期 年 月 │禁欲天数 天 │
│析 │ 日 │ │
│ ├─────┬───┼───┬───────────────────┬─────┤
│ │液化时间 m│色 │量 m│粘稠度 │PH │
│ │in │ │l │ │ │
│ ├─────┼───┼───┴────┬──────────────┴─────┤
│ │密度×106/│存活率│正常形态率 % │白细胞 ×106/ml │
│ │ml │% │ │ │
│ ├─────┴───┴────────┴─────────┬──────────┤
│ │活动力A级 %，B级 %，C级 %，D级% │凝集 │
│ ├────────────────────────────┴──────────┤
│ │抗精子抗体 精浆 血清 │
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│微生物检查│梅毒螺旋体 │人类免疫缺陷病毒 │
│ ├─────────┼─────────────┬───────────────┤
│ │淋球菌 │支原体 │衣原体 │
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│遗传学检查│染色体 │血型ABO血型 RH因子 │
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│生殖激素测│FSH LH T PRL E2 │
│定 │ │
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│诊断：1. 2. 3. │
│医师： │
│年 月 日 │
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