若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为：________________
被调查人签字： 调查人(2人)签名： 调查日期： 年 月 日
附3：
口岸食物中毒事故调查报告表
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│中 │食物中毒事故发生地点：____________________________________________________ │
│毒 │就餐场所：_______________________________________________________________ │
│发 │同餐进食人数：________中毒人数：_________入院就诊人数：________死亡人数：___________ │
│生 │进食时间：__________年________月_______日_______时_________分 │
│情 │发病时间：首例病人：______月_____日_____时_____分 末例病人：______月_____日____时分 │
│况 │潜伏期(小时)：最短：_____________最长：_____________中位数：_____________ │
│ │中毒症状(填写有该症状的人数)：恶心_______呕吐_______腹泻______腹痛_______发热_______ │
│ │其他症状(详述症状和人数)： │
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│中 │1．动物性食品：肉与肉制品 □ 乳与乳制品 □ 蛋与蛋制品 □ 水产品 □ 其他：_____│
│毒 │2．植物性食品：谷类及制品 □ 豆类及制品 □ 植物油 □ 果蔬类 □ 其他：_____│
│食 │3．其他食品：__________________________ │
│物 │4．不明 □ │
│ │5．该食物通过哪种方式确认?(1)流行病学调查确认 □ (2)实验室化验确认 □ │
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│责任│1．出入境交通工具 □ 3．食品经营单位 □ 5．食品加工单位 □ 7．其他 □ │
│单位│2．交通工具配餐单位 □ 4．口岸餐饮业 □ 6．内部集体食堂 □ 8．不明 □ │
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│中毒│ 1．原料污染或变质 □ 5．误用有毒品种 □ 9．其他 □ │
│发生│ 2．加工不当 □ 6．加工人员污染 □ 10．不明 □ │
│原因│ 3．生熟交叉污染 □ 7．食用方法不当 □ │
│ │ 4．熟食储存不当 □ 8．用具容器不洁 □ │
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│有意│ 样本来源及名称 检验份数 阳性份数 (结果和均值) │
│义的│_____________________ _________________ _______________ __________________ │
│采样│_____________________ _________________ _______________ __________________ │
│和检│_____________________ _________________ _______________ __________________ │
│验结│_____________________ _________________ _______________ __________________ │
│果 │_____________________ _________________ _______________ __________________ │
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│ │微生物：1．沙门氏菌属 □ 5．肉毒梭菌 □ 9．链球菌 □ │
│ │ 2．变形杆菌 □ 6．葡萄球菌肠毒素 □ 10．霉菌毒素 □ │
│ │ 3．致病性大肠杆菌 □ 7．蜡样芽孢杆菌 □ 11．_____________ │
│ │ 4．副溶血性弧菌 □ 8．椰毒假单胞菌酵米面亚种菌 □ │
│ │农药及 1．有机磷 □ 4．砷化物 □ 7．重金属 □ │
│致病│化学物：2．有机汞 □ 5．亚硝酸盐 □ 8．甲醇 □ │
│ │ 3．有机氯 □ 6．棉酚 □ 9．_______________ │
│因素│动植物：1．河豚鱼 □ 4．有毒贝类 □ 7．动物内脏 □ │
│ │ 2．高组胺鱼类 □ 5．毒蘑菇 □ 8．发芽马铃薯 □ │
│ │ 3．其他有毒鱼类 □ 6．四季豆 □ 9．_______________ │
│ │原因不明： □ │
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