附2：
口岸食物中毒事故个案调查登记表
被调查人：________________性别：________________年龄：________________
家庭住址：________________________________联系电话：________________
工作单位：________________单位地址：________________单位电话：________________
调查地点：________________调查时间：________年_____月_____日_______时
发病时间：_________年_____月______日_____时
主要症状、体征(在横线上打√或填写具体描述，空余项打×)：
发热_______(℃)恶心_______呕吐______次／天 腹痛_____ 腹泻_______头痛______头晕______持续时间_______
若有腹痛，部位在：上腹部_________脐周_______下腹部_________其他__________
腹痛性质：绞痛_________阵痛________隐痛__________其他__________
若有腹泻，腹泻____________次／天，腹泻伴随体征______________________________
腹泻物性状：洗肉水样__________米泔水样___________糊状___________其他_____________
其他症状：脱水___________抽搐________青紫_________呼吸困难__________昏迷__________
治疗情况：1)治疗单位：________________________临床诊断：__________________________
用药情况(药物名称及剂量)：__________________
2)自行服药(药物名称及剂量)：__________________
3)未治疗
发病前72小时内摄入的食品调查(自发病时间向前推溯72小时)
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│进食│ 当天( 月 日) │ 昨天( 月 日) │ 前天( 月 日) │
│情况├───┬───┬───┼───┬───┬───┼───┬───┬───┤
│ │ 早餐 │ 午餐 │ 晚餐 │ 早餐 │ 午餐 │ 晚餐 │ 早餐 │ 午餐 │ 晚餐 │
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│ 食│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 物├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ 名│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 称├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ 及│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 数├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ 量│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
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│ ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
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│时间│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│场所│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│其他可疑的食品： 进食时间： 进食场所： 进食数量： │
│临床及实验室检验结果(没有进行临床或者实验室检验的可以不填)： │
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│ 样品名称及检验项目 │ 检验结果 │ 意义(有、无、可取) │
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│ │ │ │
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