附件3：
地质灾害治理工程设计单位资质申请表
顺序号
地质灾害治理工程设计单位资质申请表
申请等级 单位原有资质 等级
申请单位 （盖章）
法定代表人 （盖章）
填报日期
中华人民共和国国土资源部制
表一：
基本情况
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┃ 单位名称 │ │ 成立时间 │ ┃
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┃ 法人性质 │ │注册资金或开办资│ ┃
┃ │ │金 │ ┃
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┃ 主管单位名称 │ ┃
┠────────────┼────┬────────┬────────┬───────┨
┃ 法定人代表人 │ 姓名 │ │ 职务/职称 │ ┃
┠────────────┼────┼────────┼────────┼───────┨
┃ 技术负责人 │ 姓名 │ │ 职务/职称 │ ┃
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┃ 单位地址 │ ┃
┠────────────┼──────────────────────────────┨
┃ 联系电话 │ ┃
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┃ │单位成立于 年，现有在职职工总数 人，具有各类技术人员 人，其中具有岩土工程 ┃
┃ 单位 │设计、结构设计、工程地质专业技术人员总数 人。技术人员中，外聘人员 人，占技术┃
┃ │人员总数的 %。单位近三年内承担过中型（含）以上地质灾害治理工程设计项目 项， ┃
┃ 简介 │其中质量优良的 项，质量良好的 项，质量合格的 项。单位具有用于地质灾害治理工┃
┃ │程设计的测试设备 台（套），计算机（含设计软件）及制图设备 台（套）。单位具备┃
┃ │完善的安全和质量管理体系，┉┉ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
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┃ 技 │专业名称│ 高级职称 │ 中级职称 │ 初级职称及以下 │ 小 计 ┃
┃ 术 │ │ │ │ │ ┃
┃ 人 │ │ │ │ │ ┃
┃ 员 │ │ │ │ │ ┃
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┃ │岩土工程│ │ │ │ ┃
┃ │设计 │ │ │ │ ┃
┃ ├────┼────────┼────────┼────────┼───────┨
┃ │结构设计│ │ │ │ ┃
┃ ├────┼────────┼────────┼────────┼───────┨
┃ │工程地质│ │ │ │ ┃
┃ ├────┼────────┼────────┼────────┼───────┨
┃ │ 其他 │ │ │ │ ┃
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┃ 总 计 │ │ │ │ ┃
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表二：
单位在职专业技术人员简况
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┃序号│姓名│身份证号码│专业│职称证│毕业院校│所学│从事地质灾害┃
┃ │ │ │职称│件号码│及时间 │专业│治理工程设计┃
┃ │ │ │ │ │ │ │技术工作时间┃
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┃ 1 │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 2 │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 3 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────┼──┼───┼────┼──┼──────┨
┃ 5 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────┼──┼───┼────┼──┼──────┨
┃ 6 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────┼──┼───┼────┼──┼──────┨
┃ 7 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────┼──┼───┼────┼──┼──────┨
┃ 8 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────┼──┼───┼────┼──┼──────┨
┃ 9 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────┼──┼───┼────┼──┼──────┨
┃ 10│ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────┼──┼───┼────┼──┼──────┨
┃ 11│ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────┼──┼───┼────┼──┼──────┨
┃ 12│ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────┼──┼───┼────┼──┼──────┨
┃ 13│ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────┼──┼───┼────┼──┼──────┨
┃ 14│ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────┼──┼───┼────┼──┼──────┨
┃ 15│ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────┼──┼───┼────┼──┼──────┨
┃ 16│ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────┼──┼───┼────┼──┼──────┨
┃ 17│ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 18│ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 19│ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 20│ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ …│ │ │ │ │ │ │ ┃
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