□签发与其预留的签章不符的支票
出票日期_________支票金额_____________
支票号码_________付款人名称___________
出票人账号_________收款人名称_________
处罚依据：《
票据管理实施办法》第
三十一条“签发空头支票或者签发与其预留的签章不符的支票，不以骗取财物为目的的，由中国人民银行处以票面金额5％但不低于1000元的罚款”。
处罚决定：对你单位(你)处以_________元罚款。
处罚的履行方式和期限：自收到行政处罚决定书之日起15日内将罚款缴至_________(罚款代收机构名称、账号)，到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处的罚款由代收机构直接收缴。
如不服本行政处罚决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向_________提出行政复议申请，或者在收到本决定书之日起三个月内向人民法院提起行政诉讼。复议期间本决定照常执行。逾期不申请复议或不提起行政诉讼又不履行本决定的，本机关将向人民法院申请强制执行。
(处罚决定机关名称及印章)
年 月 日
附式5
中国人民银行××(分行、营业管理部、中心支行、支行)
送达回证
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│受送达单位 │ │
│或受送达人 │ │
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│送达地址 │ │
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│送达文书 │ │
│名称及编号 │ │
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│受送达人签字│ │
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│收到日期 │ │
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│送达人签字 │ │
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│见证人签字 │ │
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│不能送达原因│ │
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│备 注 │ │
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