表3

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┃保健食品名称　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│注册受理编号　　　　　│　　　　　　┃
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┃申请人名称　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　 联系人　 │　　　　│　电话　│　┃
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┃核查试验项目名称　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃承担试验机构名称　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　 试验样品受理编号　　 │　　　　┃
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┃联系人　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│电话　　　　　　　　　　　│　　　　┃
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┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 试验现场核查内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
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┃　　　　　 核查内容　　　　　 │　　　　　　　核查方法　　　　　　　│　　　　核查结论　　　　┃
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┃是否进行过该试验　　　　　　　│核查受理通知和存档的检验报告，与申报│　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　│资料中检验报告是否一致　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　┃
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┃样品受理、传递及管理记录　　　│样品的名称与编号与申报资料中检验报告│　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　│是否一致　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　┃
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┃试验原始记录　　　　　　　　　│原始记录样品的名称、编号与申报资料中│　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　│检验报告是否一致　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　┃
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┃仪器设备使用记录　　　　　　　│查看是否有仪器设备使用记录　　　　　│　　　　　　　　　　　　┃
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┃其他　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃是否抽样　　　　　　　　　　　│是□　　　　　　　　否 □　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
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┃核查小组意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃核查人员签名：　　　　　　　　　　　　　　　组长签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日┃
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┃试验机构意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃ 签章　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃核查的省局意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃签章　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日┃
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