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表四：金融机构甄别可疑外汇资金交易报告表
表 号：[反洗钱]004
制表机关：国家外汇管理局
批准机关：国家统计局
批准文号：国统函[2004]125号
填报单位（公章）： 年 月 日
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┃可疑情况│ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃涉及单位│ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃名称（个│ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃人姓名）│ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃： │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃企业代码│ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃（身份证│ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃件号）：│ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃法定代表│ │ │ │地址： │ │ │ │ │ ┃
┃人（或负│ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃责人）：│ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃联系人：│ │ │ │联系电话│ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │： │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃交易基本│ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃过程、识│ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃别标准编│ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃码、报告│ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃原因以及│ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃处理意见│ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃（包括交│ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃易时间、│ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃金额、业│ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃务种类、│ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃关联交易│ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃情况、主│ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃要疑点等│ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃）： │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃进一步核│ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃实的意见│ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃或建议 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃金融机构│ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃移交的有│ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃关材料：│ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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