注：项目建设管理单位应在“委托方式”栏注明“直接管理、委托管理或代建管理”
根据国家及南水北调工程建设的有关规定， （项目工程，下称本项目工程）项目法人，接受 对该项目工程进行质量监督，按规定交纳本项目工程质量监督费，提交质量监督工作所需文件、资料（清单见附件）。
项目法人法人代表 项目建设管理单位负责人
（签名）： （签名）：
单位盖章： 单位盖章：
日 期： 日 期：
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根据国家有关规定，对本工程项目进行质量监督。根据本项目工程特点，设立 项目站（□采用巡回抽查方式进行监督），站长（巡回抽查组组长）为 同志，项目站（巡回抽查组）按国家及南水北调工程建设的有关规定开展质量监督工作。
经审核，项目法人（项目建设管理单位）已履行质量监督手续，特此签认。
质量监督单位负责人（签名）：
单 位（盖章）：
监督书签署日期：
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附：
需提交的文件资料清单
工程名称
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序号
| 资料名称
| 资料份数
| 备注（核收意见）
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1
| 项目建议书批准文件（复印件）
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2
| 可研报告批准文件（复印件）
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3
| 初步设计批准文件（复印件）
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4
| 设计单位资质证书、设计合同（复印件）
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5
| 监理单位资质证书、监理合同（复印件）
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6
| 施工单位资质证书、施工合同（复印件）
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7
| 施工图及有关设计文件
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8
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9
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10
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