二、代码释义
H：化学药
Z：中成药
Q：其他
例如：*20050001H
*20050002HZ
附件3：
《医疗机构制剂许可证》中配制范围分类及填写规则
《医疗机构制剂许可证》的配制范围应按《中华人民共和国药典》制剂通则及（食品）药品监督管理部门批准的标准填写，主要有以下剂型：
大容量注射剂、小容量注射剂、片剂、硬胶囊剂、软胶囊剂、颗粒剂、散剂、丸剂（蜜丸、水蜜丸、水丸、浓缩丸、微丸、糊丸、蜡丸）、滴丸剂、干混悬剂、混悬剂、合剂、口服液、口服溶液剂、乳剂、糖浆剂、酒剂、酊剂、茶剂、露剂、搽剂、洗剂、栓剂、涂剂、软膏剂、乳膏剂、眼膏剂、凝胶剂、透皮贴剂、巴布膏剂、橡胶膏剂、膏药、锭剂、流浸膏剂、浸膏剂、煎膏剂（膏滋）、胶剂、膜剂、滴眼剂、滴耳剂、滴鼻剂、甘油剂等。
外用制剂应在制剂后加括弧注明外用，既有口服也有外用的制剂，应在制剂后括弧内注明含外用。如：酊剂（外用），酊剂（含外用）。
附件4：
登记编号：
医疗机构中药制剂委托配制申请表
申请单位： （公章）
地 址：
联 系 人：
电 话：
受理日期： 年 月 日
国家食品药品监督管理局制
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┃委托方名称 │ ┃
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┃委托方地址 │ ┃
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┃医疗机构类别 │ │ 邮编 │ ┃
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┃电话 │ │ 手机 │ ┃
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┃法定代表人 │ │职务│ │职称│ ┃
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┃制剂室负责人 │ │职务│ │职称│ ┃
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┃《医疗机构制剂 │ ┃
┃许可证》配制范围│ ┃
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┃拟委托配制 │ │ 批准文号 │ ┃
┃中药制剂名称 │ │ │ ┃
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┃委托期限 │ ┃
┠────────┼────────────────────────┨
┃备注 │ ┃
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┃接受委托的医疗 │ ┃
┃机构制剂室名称 │ ┃
┠────────┼────────────────────────┨
┃地址 │ ┃
┠────────┼──────┬──────┬──────────┨
┃邮政编码 │ │ 电话 │ ┃
┠────────┼──────┼──────┼──────────┨
┃传真 │ │ 手机 │ ┃
┠────────┼───┬──┼──────┼───────┬──┨
┃法定代表人 │ │职务│ │ 职称 │ ┃
┠────────┼───┼──┼──────┼───────┼──┨
┃制剂室负责人 │ │职务│ │ 职称 │ ┃
┠────────┼───┴──┴──────┴───────┴──┨
┃《医疗机构制剂 │ ┃
┃许可证》配制范围│ ┃
┠────────┼────────────────────────┨
┃接受委托的药品 │ ┃
┃生产企业名称 │ ┃
┠────────┼────────────────────────┨
┃生产地址 │ ┃
┠────────┼──────┬──────┬──────────┨
┃邮政编码 │ │ 电话 │ ┃
┠────────┼──────┼──────┼──────────┨
┃传真 │ │ 手机 │ ┃
┠────────┼───┬──┼──────┼───────┬──┨
┃法定代表人 │ │职务│ │ 职称 │ ┃
┠────────┼───┼──┼──────┼───────┼──┨
┃质量负责人 │ │职务│ │ 职称 │ ┃
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┃药品GMP │ ┃
┃证书编号 │ ┃
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┃药品GMP │ ┃
┃认证范围 │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
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┃（食品）药品监督管理部门审核意见 ┃
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┃设区的│ ┃
┃市局现│ ┃
┃场考核│ ┃
┃意见 │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │签 字： 盖 章： ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
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┃省局审│ ┃
┃批结论│ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ 经办人： ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
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┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │处审核： ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
┃ ├─────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │局审批： ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
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