注：填写空间不够，可另加附页。
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┃制剂品种名称│ 剂型 │ 规格 │ 批准文号 │ 执行标准 ┃
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┃ │ │ │ │ ┃
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┃设区的市级（食品）│ ┃
┃药品监督管理部门推│ ┃
┃荐意见 │ ┃
┃ │负责人： 经办人： ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
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┃省、自治区、直辖市│医疗机构名称： ┃
┃（食品）药品监督管│注册地址： ┃
┃理局审核意见 │ ┃
┃ │新核发的《医疗机构制剂许可证》证号： ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │法定代表人： 制剂室负责人： ┃
┃ │医疗机构类别： ┃
┃ │配制地址： ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │配制范围： ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │审批结论： ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │审批人： 审核人： 经办人： ┃
┃ │ ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
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附件2：
《医疗机构制剂许可证》编号方法及代码
一、编号方法
省汉字简称十年号十四位数字顺序号十大写字母。
大写字母为医疗机构类别代码，按H、Z、Q顺序填写。
