本人（委托人）签名：＿＿　　　 经办人：＿＿　　 审核人：＿＿

　　　　　　　　　　　　　　国家外汇管理局＿＿分（支）局（外汇管理部）

填表说明：
　　1、本表由持有直接或间接持有境外企业股权且未办理境外投资外汇登记的境内居民个人向被外资并购或为并购设立的境内企业所在地外汇局提交；
　　2、“常住地”指本人在境内工作、生活经常居住地；中国籍人士填写居民身份证号码、外籍人士填写护照号码；“境外企业”包括本人直接持股的、以及因境外再投资、信托、换股等方式而间接持股的所有在境外（包括台湾、香港、澳门地区）注册的企业；如境外企业未上市，“上市地”、“上市日期”不必填写；
　　3、“净资产”、“总资产”按账面价值填写，例如：某境外公司注册资本5000美元，一投资公司参股20％，出资3000万美元，无负债，则该公司净资产和总资产均为1.5亿美元，如投资公司购买该境外公司发行的可转换债3000万美元，则该公司净资产为5000美元，总资产为3000.50万美元，合并报表金额应依据国际通行会计原则和处理方法计算；
　　4、“持股比例”为境内居民个人对该企业总的直接与间接持股比例，间接“持股比例”按照直接持股（或持有信托资产）比例乘以所直接持股企业对另一企业持股比例的方法计算，“市场总价值”按上月末各项股权资产的市场价值计算；
　　5、对所有境外企业持股比例低于5％（不含5％）、且境外持股企业名称完全一致的境内居民个人，应与其中一境内居民个人签订授权委托书，共同委托该居民个人代为办理有关境外投资登记事宜，该居民个人在办理登记时，应向所在地外汇局提交授权委托书，并在本表后附表说明所代理的各境内居民个人姓名、常住地及其对各境外企业持股比例；
　　6、境内居民个人对任一境外企业持股比例达到或超过5％，或仅有一境内居民个人对某一境外企业持股比例低于5％，应单独填写本表并由本人亲自签名；
　　7、“经办人”、“审核人”由外汇局工作人员填写，如外汇局工作人员审核确认境内被并购企业（或为并购而设立的企业）2005年1月24日之前发生的最近一期关联外资并购交易已于该日期之前办妥外商投资企业批准证书、且表中任一境外企业注册日期均早于2005年1月24日，应在此栏目签名；
　　8、本表有关金额栏目以美元填列，精确到小数点后两位数；
　　9、本表一式两份，登记申请人和外汇局各留存一份。

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