附件3
申报登记号：（省市简称 ）职卫示范申报（ 年度）第号
数据库编号：
申报日期： 年 月 日
职业卫生示范企业申报表
申报单位（盖章）
法定代表人（签名）
主管部门
申报日期
中华人民共和国卫生部制
目录
1.用人单位基本情况表
2.用人单位机构组织图（略）
3.主要工艺描述及生产工艺流程图（略）
4.主要工种描述（略）
5.有毒有害因素分布图（略）
6.使用原材料清单（略）
7.有毒有害因素监测结果汇总表（略）
8.防护设施台帐（略）
9.个人防护用品台帐（略）
10.职业病人清单（略）
11.应急救援预案（略）
12.职业卫生管理制度（略）
13.职业病防治工作总结报告（企业）（略）
14.职业病防治工作成果证明文件复印件（略）
15.国家职业卫生示范企业自评分表
16.初审意见
17.专家组现场评审意见
18．办公室审查意见
19．领导小组审查意见
一、用人单位基本情况表
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┃申报单位 │ │邮 编 │ ┃
┠───────────┼─────────────────┼────┼───┨
┃申报单位地址 │ │传 真 │ ┃
┠───────────┼─────────────────┼────┼───┨
┃法定代表人 │ │电 话 │ ┃
┠───────────┼─────────────────┼────┼───┨
┃职业卫生负责人 │ │电 话 │ ┃
┠───────────┼─────────────────┼────┼───┨
┃职业卫生监管部门 │ │电话 │ ┃
┠───────────┼──────┬──────────┼────┴───┨
┃企业规模* │ │企业注册类型* │ ┃
┠───────────┼──────┼──────────┼────────┨
┃行业分类* │ │行业主管部门 │ ┃
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┃全年总产值 │ 万元│全年总利税 │ 万元┃
┠───────────┼──────┼──────────┼────────┨
┃年末职工人数 │ │生产工人数 │ ┃
┠───────────┼──────┼──────────┼────────┨
┃接触职业病危害因素人数│ │接触职业病危害 │ ┃
┃ │ │因素女工人数 │ ┃
┠───────────┼──────┼──────────┼────────┨
┃职业病病人数 │ │年内新增职业病病人数│ ┃
┠───────────┼──────┼──────────┼────────┨
┃全年职业卫生工作 │ 万元│其中 │ 万元┃
┃总费用 │ │1．防护设施费用 │ ┃
┃ │ │ │ ┃
┠───────────┼──────┼──────────┼────────┨
┃2．个人防护用品费用 │ 万元│3．职业病诊断治疗费 │ 万元┃
┃ │ │用 │ ┃
┠───────────┼──────┼──────────┼────────┨
┃4．监测仪器设备费用 │ 万元│5．宣传培训费用 │ 万元┃
┠───────────┼──────┼──────────┼────────┨
┃6．接受监督费用 │ 万元│7、参加评审费用 │ 万元┃
┠───────────┼──────┴──────────┴────────┨
┃主要职业病危害 │ ┃
┠───────────┼──────────────────────────┨
┃建厂时间 │ ┃
┠───────────┼──────┬──────────┬────────┨
┃填表部门 │ │填表人 │ ┃
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注*：见填表说明
十五.国家职业卫生示范企业自评分表
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┃ 项目 │ 内容 │ 扣分依据 │ 得分 │ 备注 ┃
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┃1 │1.1 企业最高决策者承诺遵守 │ │ │ ┃
┃组织机 │国家有关职业病防治的法规政 │ │ │ ┃
┃构和规 │策标准 │ │ │ ┃
┃章制度 │ │ │ │ ┃
┃建设 │ │ │ │ ┃
┃（190分） │ │ │ │ ┃
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┃ │1.2 设立职业病防治领导机构 │ │ │ ┃
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┃ │1.3 设置职业安全卫生管理机 │ │ │ ┃
┃ │构 │ │ │ ┃
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┃ │1.4 配备专职或兼职的职业卫 │ │ │ ┃
┃ │生专业人员 │ │ │ ┃
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┃ │1.5 职业病防治工作纳入法定 │ │ │ ┃
┃ │代表人目标管理责任制 │ │ │ ┃
┠─────┼──────────────┼─────────────┼────────┼────────┨
┃ │1.6 制定职业病防治计划和实 │ │ │ ┃
┃ │施方案 │ │ │ ┃
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┃ │1.7 建立健全职业卫生管理制 │ │ │ ┃
┃ │度 │ │ │ ┃
┠─────┼──────────────┼─────────────┼────────┼────────┨
┃ │1.8 设置岗位操作规程 │ │ │ ┃
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┃ │1.9 建立健全职业卫生档案 │ │ │ ┃
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┃ │1.10 建立健全劳动者健康监护 │ │ │ ┃
┃ │档案 │ │ │ ┃
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┃ │1.11 建立、健全工作场所职业 │ │ │ ┃
┃ │病危害因素检测及评价制度 │ │ │ ┃
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┃ │1.12 确保职业病防治管理必要 │ │ │ ┃
┃ │的经费投入 │ │ │ ┃
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┃ │1.13 依法参加工伤保险 │ │ │ ┃
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┃2 │2.1 申报职业病危害项目 │ │ │ ┃
┃前期预 │ │ │ │ ┃
┃防（90分）│ │ │ │ ┃
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┃ │2.2 建设项目预评价经过卫生 │ │ │ ┃
┃ │行政部门批准 │ │ │ ┃
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┃ │2.3 严重职业病危害的建设项 │ │ │ ┃
┃ │目进行卫生审查 │ │ │ ┃
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┃ │2.4 建设项目进行职业病防护 │ │ │ ┃
┃ │设施卫生验收 │ │ │ ┃
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┃3 │3.1 优先采用有利于职业病防 │ │ │ ┃
┃材料和 │治和保护劳动者健康的新技 │ │ │ ┃
┃设备管 │术、新工艺和新材料 │ │ │ ┃
┃理（95分）│ │ │ │ ┃
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┃ │3.2 不生产、经营、进口和使 │ │ │ ┃
┃ │用国家明令禁止使用的可能产 │ │ │ ┃
┃ │生职业病危害的设备和材料 │ │ │ ┃
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┃ │3.3 企业使用的主导原材料供 │ │ │ ┃
┃ │应商必须符合《职业病防治 │ │ │ ┃
┃ │法》要求 │ │ │ ┃
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┃ │3.4 对有危害的技术、工艺和 │ │ │ ┃
┃ │材料隐瞒其危害而采用 │ │ │ ┃
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┃ │3.5 可能产生职业病危害的设 │ │ │ ┃
┃ │备有中文说明书 │ │ │ ┃
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┃ │3.6 在可能产生职业病危害的 │ │ │ ┃
┃ │设备的醒目位置设置警示标识 │ │ │ ┃
┃ │和中文警示说明 │ │ │ ┃
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┃ │3.7 使用、生产、经营可能产 │ │ │ ┃
┃ │生职业病危害的化学品，有中 │ │ │ ┃
┃ │文说明书 │ │ │ ┃
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┃ │3.8 使用放射性同位素和含有 │ │ │ ┃
┃ │放射性物质材料的，有中文说 │ │ │ ┃
┃ │明书 │ │ │ ┃
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┃ │3.9 不得转嫁职业病危害的作 │ │ │ ┃
┃ │业给不具备职业病防护条件的 │ │ │ ┃
┃ │单位和个人 │ │ │ ┃
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┃ │3.10 不得接受不具备防护条件 │ │ │ ┃
┃ │的职业病危害的作业 │ │ │ ┃
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┃ │3.11 有毒物品的包装有警示标 │ │ │ ┃
┃ │识和中文警示说明 │ │ │ ┃
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┃4 │4.1 职业病危害因素的强度或 │ │ │ ┃
┃作业场 │者浓度符合国家职业卫生标准 │ │ │ ┃
┃所管理 │ │ │ │ ┃
┃（120分） │ │ │ │ ┃
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┃ │4.2 生产布局合理 │ │ │ ┃
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┃ │4.3 有害和无害作业分开 │ │ │ ┃
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┃ │4.4 可能发生急性职业损伤的 │ │ │ ┃
┃ │有毒、有害工作场所，设置报 │ │ │ ┃
┃ │警装置 │ │ │ ┃
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┃ │4.5 可能发生急性职业损伤的 │ │ │ ┃
┃ │有毒、有害工作场所，配置现 │ │ │ ┃
┃ │场急救用品 │ │ │ ┃
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┃ │4.6 可能发生急性职业损伤的 │ │ │ ┃
┃ │有毒、有害工作场所，配置冲 │ │ │ ┃
┃ │洗设备 │ │ │ ┃
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┃ │4.7 可能发生急性职业损伤的 │ │ │ ┃
┃ │有毒、有害工作场所，配置应 │ │ │ ┃
┃ │急撤离通道 │ │ │ ┃
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┃ │4.8 可能发生急性职业损伤的 │ │ │ ┃
┃ │有毒、有害工作场所，配置必 │ │ │ ┃
┃ │要的泄险区 │ │ │ ┃
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┃ │4.9 放射工作场所配置报警装 │ │ │ ┃
┃ │置 │ │ │ ┃
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┃ │4.10 放射性同位素的运输、储 │ │ │ ┃
┃ │存，配置报警装置 │ │ │ ┃
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┃ │4.11 一般有毒作业场所设置黄 │ │ │ ┃
┃ │色区域警示线 │ │ │ ┃
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┃ │4.12 高毒作业场所设置红色区 │ │ │ ┃
┃ │域警示线 │ │ │ ┃
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┃ │4.13 高毒作业设置淋浴间 │ │ │ ┃
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┃ │4.14 高毒作业设置更衣室 │ │ │ ┃
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┃ │4.15 高毒作业设置物品存放专 │ │ │ ┃
┃ │用间 │ │ │ ┃
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┃ │4.16 女工冲洗室 │ │ │ ┃
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┃5 │5.1 专人负责职业病危害因素 │ │ │ ┃
┃作业场 │日常监测 │ │ │ ┃
┃所职业 │ │ │ │ ┃
┃病危害 │ │ │ │ ┃
┃因素的 │ │ │ │ ┃
┃监测 │ │ │ │ ┃
┃（40分） │ │ │ │ ┃
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┃ │5.2 按规定定期对工作场所职 │ │ │ ┃
┃ │业病危害因素检测、评价 │ │ │ ┃
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┃ │5.3 检测、评价结果存入用人 │ │ │ ┃
┃ │单位职业卫生档案 │ │ │ ┃
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┃ │5.4 检测、评价结果定期向所 │ │ │ ┃
┃ │在地卫生行政部门报告 │ │ │ ┃
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┃6 │6.1 在醒目位置公布有关职业 │ │ │ ┃
┃履行告 │病防治的规章制度 │ │ │ ┃
┃知义务 │ │ │ │ ┃
┃（90分） │ │ │ │ ┃
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┃ │6.2 签订劳动合同，并在合同 │ │ │ ┃
┃ │中载明可能产生的职业病危害 │ │ │ ┃
┃ │及其后果 │ │ │ ┃
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┃ │6.3 签订劳动合同，并在合同 │ │ │ ┃
┃ │中载明职业病防护措施和待遇 │ │ │ ┃
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┃ │6.4 在醒目位置公布操作规程 │ │ │ ┃
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┃ │6.5 在醒目位置公布职业病危 │ │ │ ┃
┃ │害事故应急救援措施 │ │ │ ┃
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┃ │6.6 作业场所职业病危害因素 │ │ │ ┃
┃ │监测、评价结果告知 │ │ │ ┃
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┃ │6.7 告知劳动者职业健康体检 │ │ │ ┃
┃ │结果 │ │ │ ┃
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┃ │6.8 对于患职业病或职业禁忌 │ │ │ ┃
┃ │症的劳动者企业应告知本人 │ │ │ ┃
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┃7 │7.1 职业病防护设施台帐齐全 │ │ │ ┃
┃防护设 │ │ │ │ ┃
┃施和个 │ │ │ │ ┃
┃人防护 │ │ │ │ ┃
┃用品 │ │ │ │ ┃
┃（100分） │ │ │ │ ┃
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┃ │7.2 职业病防护设施配备齐全 │ │ │ ┃
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┃ │7.3 职业病防护设施有效 │ │ │ ┃
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┃ │7.4 有个人职业病防护用品计 │ │ │ ┃
┃ │划，并组织实施 │ │ │ ┃
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┃ │7.5 按标准配备符合防治职业 │ │ │ ┃
┃ │病要求的个人防护用品 │ │ │ ┃
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┃ │7.6 有个人职业病防护用品发 │ │ │ ┃
┃ │放登记记录 │ │ │ ┃
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┃ │7.7 及时维护、定期检测职业 │ │ │ ┃
┃ │病防护设备 │ │ │ ┃
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┃ │7.8 及时维护、定期检测应急 │ │ │ ┃
┃ │救援设施 │ │ │ ┃
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┃ │7.9 及时维护、定期检测个人 │ │ │ ┃
┃ │职业病防护用品 │ │ │ ┃
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┃8 │8.1 按规定组织上岗前的职业 │ │ │ ┃
┃职业健 │健康检查 │ │ │ ┃
┃康监护 │ │ │ │ ┃
┃（85分） │ │ │ │ ┃
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┃ │8.2 按规定组织在岗期间的职 │ │ │ ┃
┃ │业健康检查、禁止安排有职业 │ │ │ ┃
┃ │禁忌症的劳动者从事接触职业 │ │ │ ┃
┃ │病危害的作业 │ │ │ ┃
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┃ │8.3 按规定组织离岗时的职业 │ │ │ ┃
┃ │健康检查 │ │ │ ┃
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┃ │8.4 禁止有职业禁忌证的劳动 │ │ │ ┃
┃ │者从事其所禁忌的作业 │ │ │ ┃
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┃ │8.5 调离并妥善安置有职业健 │ │ │ ┃
┃ │康损害的劳动者 │ │ │ ┃
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┃ │8.6 未进行离岗职业健康检 │ │ │ ┃
┃ │查，不得解除或者终止劳动合 │ │ │ ┃
┃ │同 │ │ │ ┃
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┃ │8.7 职业健康监护档案符合要 │ │ │ ┃
┃ │求，并妥善保管 │ │ │ ┃
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┃ │8.8 如实、无偿为劳动者提供 │ │ │ ┃
┃ │职业健康监护档案复印件 │ │ │ ┃
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┃ │8.9 对遭受急性职业病危害的 │ │ │ ┃
┃ │劳动者进行健康检查和医学观 │ │ │ ┃
┃ │察 │ │ │ ┃
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┃ │8.10 禁止安排未成年工从事接 │ │ │ ┃
┃ │触职业病危害的作业 │ │ │ ┃
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┃ │8.11 不安排孕期、哺乳期的女 │ │ │ ┃
┃ │职工从事对本人和胎儿、婴儿 │ │ │ ┃
┃ │有危害的作业 │ │ │ ┃
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┃ │8.12 禁止使用童工 │ │ │ ┃
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┃ │8.13 对从事接触职业病危害的 │ │ │ ┃
┃ │作业劳动者，给予适当岗位津 │ │ │ ┃
┃ │贴 │ │ │ ┃
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┃9 │9.1 建立健全职业病危害事故 │ │ │ ┃
┃职业病 │应急救援预案 │ │ │ ┃
┃危害事 │ │ │ │ ┃
┃故的应 │ │ │ │ ┃
┃急救援 │ │ │ │ ┃
┃（40分） │ │ │ │ ┃
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┃ │9.2 应急救援设施完好 │ │ │ ┃
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┃ │9.3 定期演练职业病危害事故 │ │ │ ┃
┃ │应急救援预案 │ │ │ ┃
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┃10 │10.1 用人单位的主要负责人、 │ │ │ ┃
┃职业卫 │管理人员接受职业卫生培训 │ │ │ ┃
┃生培训 │ │ │ │ ┃
┃（50分） │ │ │ │ ┃
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┃ │10.2 对上岗前的劳动者进行职 │ │ │ ┃
┃ │业卫生培训 │ │ │ ┃
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┃ │10.3 定期对在岗期间的劳动者 │ │ │ ┃
┃ │进行职业卫生培训 │ │ │ ┃
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┃11 │11.1 及时向卫生行政部门报告 │ │ │ ┃
┃职业病 │职业病人 │ │ │ ┃
┃诊断与 │ │ │ │ ┃
┃病人保 │ │ │ │ ┃
┃障（50分）│ │ │ │ ┃
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┃ │11.2 及时向卫生行政部门报告 │ │ │ ┃
┃ │疑似职业病人 │ │ │ ┃
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┃ │11.3 向所在地劳动保障部门报 │ │ │ ┃
┃ │告职业病人 │ │ │ ┃
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┃ │11.4 积极安排劳动者进行职业 │ │ │ ┃
┃ │病诊断、鉴定 │ │ │ ┃
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┃ │11.5 安排疑似职业病人进行职 │ │ │ ┃
┃ │业病诊断 │ │ │ ┃
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┃ │11.6 安排职业病人进行治疗、 │ │ │ ┃
┃ │定期检查、康复 │ │ │ ┃
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┃ │11.7 调离职业病人 │ │ │ ┃
┠─────┼──────────────┼─────────────┼────────┼────────┨
┃ │11.8 妥善安置职业病人 │ │ │ ┃
┠─────┼──────────────┼─────────────┼────────┼────────┨
┃ │11.9 如实提供职业病诊断、鉴 │ │ │ ┃
┃ │定所需要的资料 │ │ │ ┃
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┃12群众 │12.1 建立工会组织 │ │ │ ┃
┃监督 │ │ │ │ ┃
┃（50分） │ │ │ │ ┃
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┃ │12.2 设立工会劳动保护监督检 │ │ │ ┃
┃ │查网络 │ │ │ ┃
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┃ │12.3 开展群众监督活动 │ │ │ ┃
┠─────┼──────────────┼─────────────┼────────┼────────┨
┃ │12.4 平等协商，签订集体合同 │ │ │ ┃
┠─────┼──────────────┼─────────────┼────────┼────────┨
┃合计得 │ │ │ │ ┃
┃分（总分 │ │ │ │ ┃
┃1000分） │ │ │ │ ┃
┗━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━┛
