六、气象、水文情况
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┃ │1月 │2月 │3月 │4月 │5月 │6月 │7月 │8月 │9月 │10月│ 11月 │ 12月 ┃
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┃ 月均气温 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 月降雨量 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 平均水位 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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注：该表数据从监测点所在县的气象、水文部门获取。
调查者 调查日期
表2：
全国血吸虫病监测急性血吸虫病个案调查表
监测点编号： □□ □□ □□ □□ □□个案号：
一、一般情况
户籍地址： 省 县 乡村 组
现住地址： 省 县 乡村 组
姓名 性别： □ 男＝1；女＝2 出生日期： 年 月
文化程度：□ 文盲＝1；小学＝2；初中＝3；高中＝4；大专以上＝5
职业： □ 农民＝1；渔民＝2；船民＝3；牧民＝4；商业服务＝5；民工＝6；家务＝7；
幼托儿童＝8；学生＝9；教师、干部＝10 ；其他＝11
曾否患过血吸虫病：□ 慢性＝1；急性＝2；晚期＝3；否＝4
血吸虫病治疗史： □ 有＝1；无＝2
治疗次数： □ 1次＝1；2次＝2；3-5次＝3；6-8次＝4；8 次以上＝5
末次治疗时间： 年 月： 治疗依据：□ 粪阳＝1 血阳＝2 其他＝3
二、感染情况
1．发病前接触疫水日期： 月 日，接触疫水时数： 小时
感染地点： 省 县 乡 村组；环境名称：
环境类型： □ 河＝1；沟＝2；渠＝3；塘＝4；水田＝5；江滩＝6；湖滩＝7；其它＝8
环境植被： □ 杂草＝1；芦苇＝2；树林＝3；水稻＝4；其它＝4（列名： ）
感染地点距附近居民点距离： 米
2．感染地点近1-2年内曾否进行过灭螺：□ 是＝1；否＝2
灭螺方法： □ 药物＝1；环境改造＝2 ；药物＋环境改造＝3
感染地点是否有警示标志： □ 有＝1；无＝2
该处曾否发生过急感：□ 否＝1；散发＝2；成批＝3；发生的最近年份：
3．本次感染接触疫水的方式： □ 抢种抢收＝1；抗洪救灾＝2；农业生产＝3；捕鱼捞虾＝4；放牧与割草＝5；洗涮生活用品＝6；玩水游泳＝7；洗手、脚＝8；其它＝9
4．同期接触疫水 人，已有 人发病 。
三、发病和诊断情况
1. 发病时间： 年 月 日；
2．主要临床表现（可多选）：□ □ □ □ □ □
发热＝1，咳嗽＝2，头痛头昏＝3，腹痛腹泻＝4，恶心呕吐＝5，其他＝6
3．是否误诊：□ 是＝1，否＝2，误诊疾病名称：
4．初次诊断为急血： □ 疑似＝1， 临床＝2， 确诊＝3，诊断时间：年 月 日；
5．最终诊断为急血： □ 疑似＝1， 临床＝2， 确诊＝3，诊断时间：年 月 日；
6. 确诊机构： □ 县（市、区）血防站＝1，县（市、区）综合医院＝2，
乡镇血防站（组）＝3，乡镇卫生院＝4，村卫生室＝5，个体医生＝6，其他＝7。
四、实验室检查及治疗情况：
1．免疫检测：血检方法： ；结果： ；滴度： ；日期： ；
血检方法： ；结果： ；滴度： ；日期： ；
2．病原检查：粪检方法： ；结果： ；感染度： ；日期： ；
粪检方法： ；结果： ；感染度： ；日期： ；
3．血象检查：红细胞数： ×109/L（立方毫米）；白细胞总数：×109/L（立方毫米）；中性粒细胞： ％；淋巴细胞： ％；嗜酸粒细胞： ％
4.病原治疗药物剂量、疗程
5.住院治疗： □ 县（市、区）血防站＝1，县（市、区）综合医院＝2，乡镇血防站（组）＝3，乡镇卫生院＝4，村卫生室＝5，个体医生＝6，其他＝7。
调查者 调查日期
表3：
全国血吸虫病监测点晚期血吸虫病个案调查表
监测点编号： □□ □□ □□ □□ □□个案号：
地址： 省 县 乡村 组
一、一般情况 病例属于：□ 现存晚血＝1，新发晚血＝2
姓名： 性别：□ （男＝1；女＝2） 出生日期：年 月。
文化程度：□（文盲＝1；小学＝2；初中＝3；高中＝4；大专以上＝5）
职业：□ 农民＝1；渔民＝2；船民＝3；牧民＝4；商业服务＝5；民工＝6；家务＝7；幼托儿童＝8；学生＝9；教师、干部＝10 ；其他＝11
二、既往病史
1.首次诊断血吸虫病时间 年，诊断依据：□（1）粪检 （2）血检 （3）其他
2.首次确诊为晚血时间： 年，晚血类型：□（1）巨脾型（2）腹水型（3）结肠增厚型（4）侏儒型
3.曾否患过急性血吸虫病：□ 是＝1；否＝2
4.血吸虫病治疗史： □ 有＝1；无＝2
5.治疗次数： □ 1次＝1；2次＝2；3-5次＝3；6-8次＝4；8 次以上＝5
6.末次治疗时间： 年 月： 治疗依据：□ （1）粪阳 （2）血阳 （3）其他
7.脾切除史： □ 有＝1；无＝2； 切脾时间： 年 月；
8.腹水史： □ 有＝1；无＝2；
9.上消化道出血史： □ 有＝1；无＝2；初次发生于： 年 月；共发生 次， 最近发生于： 年 月
10.肝昏迷史： □ 有＝1；无＝2；初次发生于： 年 月；共发生 次；最近发生于： 年 月
11.有无肝炎（包括肝炎血清标志物阳性）： □ 有＝1；无＝2；
12. 最近粪检结果：□ 阳性＝1；阴性＝2； 最近粪检时间： 年
最近血检结果：□ 阳性＝1；阴性＝2； 最近血检时间： 年
三、现病史及主要临床症状、体征
1.身高 cm，体重 Kg，
2.发育： □ 正常＝1；一般＝2；不良＝3
3.营养： □ 良好＝1；一般＝2；不良＝3
4.食欲减退：□ 有＝1；无＝2；
5.腹痛腹泻：□ 有＝1；无＝2；
6.腹胀： □ 有＝1；无＝2；
7.呕（便）血：□ 有＝1；无＝2；
8.黄疸： □ 有＝1；无＝2；
9.蜘蛛痣： □ 有＝1；无＝2；
10．腹壁静脉显露：□ 有＝1；无＝2；
11.腹水： □ 有＝1；无＝2；如有腹水，脐中线腹围 cm
12.下肢浮肿 □ 有＝1；无＝2；
13. 肝区痛：□ 有＝1；无＝2；
14．肝质地：□ 软＝1；中等＝2；硬＝3
15．肝脏肋下 cm；肝脏剑突下 cm
16．脾质地：□ 软＝1；中等＝2；硬＝3
17．脾肋下（左锁骨中线） cm，脐中线右 cm。
18．肝脏B超检查情况
肝脏大小：长径： cm，斜径： cm，最大厚度：cm；
肝脏实质纤维化程度： □ Ⅰ级＝1， Ⅱ级＝2， Ⅲ级＝3， Ⅳ级＝4
19．脾脏B超检查情况
脾脏大小：横径： cm，竖径： cm，最大厚度：cm；
