附2：

人民陪审员人选申请表

┌───┬───┬───┬────┬────┬───────┬─────┐
│申请人│　　　│性　别│　　　　│出生年月│　　　　　　　│　　　　　│
│姓　名│　　　│　　　│　　　　│(　　岁)│　　　　　　　│　　　　　│
├───┼───┼───┼────┼────┼───────┤　　　　　│
│民　族│　　　│籍　贯│　　　　│出生地　│　　　　　　　│　 相片　 │
├───┼───┼───┼────┼────┼───────┤　　　　　│
│政　治│　　　│婚　姻│　　　　│健康状况│　　　　　　　│　　　　　│
│面　貌│　　　│状　况│　　　　│　　　　│　　　　　　　│　　　　　│
├───┼───┴───┼────┼────┴───────┤　　　　　│
│专业技│　　　　　　　│熟悉专业│　　　　　　　　　　　　│　　　　　│
│术职务│　　　　　　　│有何特长│　　　　　　　　　　　　│　　　　　│
├───┼───┬───┴────┼────┬───────┴─────┤
│学　历│全日制│　　　　　　　　│毕业院校│　　　　　　　　　　　　　│
│学　位│教　育│　　　　　　　　│系及专业│　　　　　　　　　　　　　│
│　　　├───┼────────┼────┼─────────────┤
│　　　│在　职│　　　　　　　　│毕业院校│　　　　　　　　　　　　　│
│　　　│教　育│　　　　　　　　│系及专业│　　　　　　　　　　　　　│
├───┴───┴─┬──────┴────┴─────────────┤
│现工作单位及职务　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────────┼─────────────────────────┤
│通讯地址、邮编及其│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│他联系方式　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───┬─────┴─────────────────────────┤
│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　简　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　历　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───┼───────────────────────────────┤
│奖　情│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
│惩　况│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───┼────┬────┬─────┬─────┬─────────┤
│　　　│　称谓　│　姓名　│ 出生年月 │ 政治面貌 │　工作单位及职务　│
│　　　├────┼────┼─────┼─────┼─────────┤
│主及　│　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　│
│要社　├────┼────┼─────┼─────┼─────────┤
│家会　│　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　│
│庭关　├────┼────┼─────┼─────┼─────────┤
│成系　│　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　│
│员　　├────┼────┼─────┼─────┼─────────┤
│　　　│　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　│
├───┼────┴────┴─────┴─────┴─────────┤
│ 备注 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└───┴───────────────────────────────┘

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