中华人民共和国交通部制
二00五年三月
《国际船舶代理经营资格登记证》申请表
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┃ 企业名称 │ │资格证书编号│ ┃
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┃ 注 册 地 │ │ 注册资金 │ ┃
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┃ 通信地址 │ │ 邮政编码 │ ┃
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┃ │ 出 资 人 名 称 │出 资 比 例 ┃
┃ 出资人 │ │ ┃
┃ 及 │ │ ┃
┃ 出资比例 │ │ ┃
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┃ │① │ ┃
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┃ │② │ ┃
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┃ │③ │ ┃
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┃ │④ │ ┃
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┃两名有三年│ 姓 名（请另附简历） │ 职务 ┃
┃国际海运经│ │ ┃
┃历的高级业│ │ ┃
┃务管理人员│ │ ┃
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┃ │ │ ┃
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┃ │ │ ┃
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┃ 联 系 人 │ │电话及传真│ │ EMAIL │ ┃
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┃ 负 责 人 │ │电话及传真│ │ EMAIL │ ┃
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┃ 申请企业 │ 本公司现向交通部申请换发《国际船舶代理经营资格登记┃
┃ 签章 │证》，并郑重承诺： ┃
┃ │ 申请材料中所提交的文件、证件及有关材料反映的情况是 ┃
┃ │真实的，复印件与原件一致，并对申请材料实质内容的真实性┃
┃ │负责。 ┃
┃ │ 公司法定代表人或总经理签名： ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ （公司印章） ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
┃ │ ┃
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┃ 省级交通 │审核意见： ┃
┃ 主管部门 │ ┃
┃ 审核意见 │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ （签 章） ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
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