进口药品在境外发生的不良反应/事件报告表
商品名： 通用名： 剂型：
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┃病例│报告│不良反应/ │不良反应/ │不良反│用药起│用法│用药│性│年│初始/跟 │报告│来源│国内接│备┃
┃编号│类别│事件名称 │事件发生时间│应结果│止时间│用量│原因│别│龄│踪报告 │来源│国家│收日期│注┃
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