附件1：

定期安全性更新报告(PSUR)提交表

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┃数据起止时间　　　　年　月　日至　年　月　日　　　　　　　　　　　　　┃
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┃报告单位名称　　　│　　　　　　　│传真　　　　　　　　│　　　　　　┃
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┃报告单位地址　　　│　　　　　　　│邮编　　　　　　　　│　　　　　　┃
┠─────────┼───────┼──────────┼──────┨
┃负责部门　　　　　│　　　　　　　│联系电话　　　　　　│　　　　　　┃
┠─────────┼───────┼──────────┼──────┨
┃联系人　　　　　　│　　　　　　　│E-mail　　　　　　　│　　　　　　┃
┠─────────┼───────┼──────────┼──────┨
┃商品名　　　　　　│　　　　　　　│通用名　　　　　　　│　　　　　　┃
┠─────────┼───────┼──────────┼──────┨
┃活性成分　　　　　│　　　　　　　│国际诞生日　　　　　│　　　　　　┃
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┃国内注册时间　　　│　　　　　　　│批准文号　　　　　　│　　　　　　┃
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┃本期进口量　　　　│　　　　　　　│国家基本药物□　国家医疗保险药品□┃
┃　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　│　　　　　　　│国家非处方药□　中药保护品种□　　┃
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┃本期国内销量　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃估计使用人数　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃产品情况说明：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃本期报告评论（简述报告中值得关注的内容，尤其是有关国内的信息及建议）：┃
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┃签字/报告日期　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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