打分人： 日期：
注：位于进口废物加工园区内的企业，若园区有统一的电子地磅、废水处理设施并对不可利用的废物进行统一管理的，考核标准中涉及的项目可视为达标。
附件三：
进口废五金电器、废电线电缆和废电机
定点加工利用单位申请表
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┃一、企业基本情况 ┃
┃企业名称（公章）： 电话： ┃
┃通讯地址： 邮编： ┃
┃企业性质： 固定资产： ┃
┃工商行政或其他部门批准经营证名称和日期： ┃
┃企业法人营业执照： ┃
┃税务登记证： ┃
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┃二、 企业加工利用地点、设施和能力： ┃
┃1、加工地点： ┃
┃2、厂区面积： ┃
┃3、厂房面积： ┃
┃4、职工人数： ┃
┃5、主要加工设施情况： ┃
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┃ 设施名称 │数量（台）│ 单台设备加工能力 │合计 ┃
┃ │ │（吨/年） │（吨/年） ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ ┃
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┃三、 企业污染防治设施和能力： ┃
┃ ┃
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┃进口第七类废物退运情况及原因：本年度是否曾被海关退运 是 否 ┃
┃报关使用证书号 进口货物详细名称 ┃
┃退运原因 ┃
┃ ┃
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┃环境法律法规执行情况： ┃
┃是否发生环境违法事件或事故 是 否 ┃
┃发生原因和处理结果 ┃
┃ ┃
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┃四、上一年度批准证书及实际进口数量： ┃
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┃ 批准 │ 批准进口数量（吨） │ 实际进口数量（吨） ┃
┃证书号 │ │ ┃
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┃ │ 废电机 │废电线电缆│废五金│ 废电机 │废电线│废五金┃
┃ │ │ │电器 │ │电缆 │电器 ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃五、本年度申请进口量及口岸 ┃
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┃申请进口总量（吨）： │ 申请进口口岸 ┃
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┃ 废电机 │ 废电线电缆 │废五金电器 │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ ┃
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┃六、不可利用残余物的处置方法、去向 ┃
┃ ┃
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┃七、废物进口、加工利用过程存在问题及相应意见、建议 ┃
┃ ┃
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┃八、企业年度总结（进口经营、废物处置台帐、有无违规记录、污染防治 ┃
┃及管理等情况） ┃
┃ ┃
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┃九、考核分数： 分 ┃
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┃考核│ 档案 │现场│ 厂区 │人员│设备 │ 管理 │环保┃
┃项目│管理 │情况│情况 │情况│情况 │制度 │措施┃
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┃分数│ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃十、省级环保局审查意见： ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ （章） 年 月 日 ┃
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