评价机构名称：
　　资质证书编号：
　　法定代表人：
　　审核定稿人：
　　评价负责人：

（安全评价机构公章）

年　　月　　　日

式样2　安全评价报告封二式样

安全评价工作人员组成

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┃　　　│　　 姓名　　 │资格证书号│　　 签字　　 │　　 备注　　 ┃
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┃负责人│　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　┃
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┃成　员│　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　┃
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┃编制人│　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　┃
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┃审核人│　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　┃
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