附件4：　　　　　　　　 非处方药转换处方药意见表

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┃药品基本情况　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃ 药品名称 │　　　　　　　　　　│ 剂型 │　　　　│ 规格 │　　　　　　　┃
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┃ 主要成分 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃主要生产企│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃业　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃提交人基本情况　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃个人□　　　医疗单位□　　本品生产企业□　非本品生产企业□　　　　　　　　┃
┃流通企业□　监管部门□　　科研单位□　　其它□　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃ 联系人 │　　　　│单位│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　邮编　│　　　　│地址│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　电话　　　│　　　　　　　│　　E-mail　　│　　　　　　　　　　　　┃
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┃理由及意见简述　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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