商品中所含进口原材料或零部件的名称、税号及原产地：
进出口计划（进出口日期、口岸、数量等）：
随附资料清单：
需要保护的商业秘密：
其他补充说明：
申请人声明： 海关受理部门（印章）：
以上情况资料真实无讹。 接受日期： 年 月 日
申请人（印章）： 签收人：
日期： 申请书编号：
提交人： 关〔 〕第 号
注：１．申请行政裁定应遵守《中华人民共和国海关行政裁定管理暂行办法》
的有关规定。
２．本申请书一式两份（随附资料两套），申请人和海关各一份。
３．本申请书由申请人和海关签章方为有效。
附件（格式３） 中华人民共和国海关行政裁定申请书
（禁止进出口措施和许可证件的适用）
申请人：
海关报关注册登记代码：
通讯地址：
联系人及联系电话：
申请行政裁定事项：
中文
商品名称： 英文
其他名称
商品价格、数量／重量：
海关商品编码：
商品描述（规格、型号、成分、状态、功能、用途、原产国／地区等）：
商品在国家有关主管部门登记、备案情况：
进出口计划（进出口日期、口岸、数量等）：
随附资料清单：
需要保护的商业秘密：
其他补充说明：
申请人声明： 海关受理部门（印章）：
以上情况资料真实无讹。 接受日期： 年 月 日
申请人（印章）： 签收人：
日期： 申请书编号：
提交人： 关〔 〕第 号
