送申请人 被送申请人
格式四
┌───────────────┐ ┌───────────────┐
│ 行政复议终止通知书 │ │ 行政复议终止通知书 │
│ │ │ │
│复终止字〔〕第 号 │ │复终止字〔〕第 号 │
│ │复 │ │复
│＿＿＿＿＿＿＿： │终 │＿＿＿＿＿＿＿： │终
│ │止 │ │止
│ 关于撤回＿＿＿＿＿行政复议│字 │ 关于撤回＿＿＿＿＿行政复议│字
│申请的要求，本机关经审查同意撤│ │申请的要求，本机关经审查同意撤│
│回。根据《中华人民共和国行政复│ │回。根据《中华人民共和国行政复│
│议法》第二十五条的规定，行政复│年 │议法》第二十五条的规定，行政复│年
│议即予终止。 │第 │议即予终止。 │第
│ │ │ │
│承办人＿＿＿＿＿＿＿＿ │ │ │号
│审核人＿＿＿＿＿＿＿＿ │号 │ │
│签发人＿＿＿＿＿＿＿＿ │ │ │
│ 年 月 日 │ │ 年 月 日 │
│ （印章） │ │ （印章） │
└───────────────┘ └───────────────┘
存根 随卷
续上表
┌───────────────┐ ┌───────────────┐
│ 行政复议终止通知书 │ │ 行政复议终止通知书 │
│ │ │ │
│复终止字〔〕第 号 │ │复终止字〔〕第 号 │
│ │复 │ │
│＿＿＿＿＿＿＿： │终 │＿＿＿＿＿＿＿： │
│ │止 │ │
│ 关于撤回＿＿＿＿＿行政复议│字 │ 关于撤回＿＿＿＿＿行政复议│
│申请的要求，本机关经审查同意撤│ │申请的要求，本机关经审查同意撤│
│回。根据《中华人民共和国行政复│ │回。根据《中华人民共和国行政复│
│议法》第二十五条的规定，行政复│年 │议法》第二十五条的规定，行政复│
│议即予终止。 │第 │议即予终止。 │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │号 │ │
│ │ │ │
│ 年 月 日 │ │ 年 月 日 │
│ （印章） │ │ （印章） │
│ │ │ │
│ │ │ │
└───────────────┘ └───────────────┘
