注：未决赔款项目仅在每个业务年度第四季度帐单中使用。
　　制表：　　　　　　　　　　　　　复核：　　　　　　　　批准：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　盖章：

附录三：　　　　　　　　法定分保季度帐单

　　　　　　　　 ＸＸＸ保险公司长期健康法定分保季度帐单

　　业务年度：　　　　　　　　　　　帐单期：　　　　　　　币种：

┌─────────────┬──────────┬─────────┐
│　　　 项　　　　目　　　 │　　　　 借　　　　 │　　　　贷　　　　│
├─────────────┼──────────┼─────────┤
│　　　　　分保费　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
├─────────────┼──────────┼─────────┤
│　　　　分保手续费　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
├─────────────┼──────────┼─────────┤
│　　　　　 赔款　　　　　 │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
├─────────────┼──────────┼─────────┤
│　　　　退现金赔款　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
├─────────────┼──────────┼─────────┤
│　　　　　 其它　　　　　 │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
├─────────────┼──────────┼─────────┤
│　　　　 分保余额　　　　 │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
├─────────────┼──────────┼─────────┤
│　　　　 合　　计　　　　 │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
└─────────────┴──────────┴─────────┘

　　注：退现金赔款一项，用于冲销当季度接受人支付的现金赔款
　　经办人：　　　　　　　　　　　　复核人：　　　　　　　批准人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　盖章

附录四（１）：　　　　 现金赔款通知书格式

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