┌────┬─────────────────────────────┐
│肇事时间│　　　　　　　　　年　　月　　日　　时　　分　　　　　　　│
├────┼─────────────────────────────┤
│肇事地点│　　　　　　　线（公路）　　公里加　米　　县（市）境内　　│
├───┬┴──┬──┬───┬──┬───┬────┬───────┤
│ 死亡 │　　人│重伤│　　人│轻伤│　　人│损失折款│　　　　　　元│
├───┴─┬─┴┬─┴┬──┼──┼───┴──┬─┴──┬────┤
│责任者姓名│性别│年龄│职业│驾龄│单位（住址）│伤亡情况│应负责任│
├─────┼──┼──┼──┼──┼──────┼────┼────┤
│　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　　　　│　　　　│　　　　│
├─────┼──┼──┼──┼──┼──────┼────┼────┤
│　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　　　　│　　　　│　　　　│
├─────┼──┼──┼──┼──┼──────┼────┼────┤
│　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　　　　│　　　　│　　　　│
├─────┼──┴──┴──┴──┴──────┴────┴────┤
│　　对　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　责　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　任　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　者　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　处　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　理　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　情　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　况　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────┼────────────────────────────┤
│　　对　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　事　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　故　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　有　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　关　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　人　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　员　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　处　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　理　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　情　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　况　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└─────┴────────────────────────────┘