中华人民共和国　　海关
　　　　　　　　　　 签发日期　　　　年　　月　　日

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│驾驶员姓名　　　│　　　　　│驾驶证号码　　　　│　　　　　　　　　│
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│集装箱号　　　　│　　　　　│海关封志号　　　　│　　　　　　　　　│
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│起讫地点　　　　│由　　至　│起运时间　│　 年　　月　　日　 时　分│
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│货物名称　　　　│　 数量　 │　　　重量　　　　　│　　价值　　　　│
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│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│海关条形码、批注│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│签章：　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　 经办关员：　　　年　　月　日 │
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│进境地、启运地、海关│指运地、出境地、海关签│　　收货单位签章　　　│
│签章　　　　　　　　│章　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
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│驾驶员姓名　　　│　　　　　│驾驶证号码　　　　│　　　　　　　　　│
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│集装箱号　　　　│　　　　　│海关封志号　　　　│　　　　　　　　　│
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│起讫地点　　　　│由　　至　│起运时间　│　 年　　月　　日　 时　分│
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│货物名称　　　　│　 数量　 │　　　重量　　　　　│　　价值　　　　│
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│海关条形码、批注│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│签章：　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　 经办关员：　　　年　　月　日 │
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│进境地、启运地、海关│指运地、出境地、海关签│　　收货单位签章　　　│
│签章　　　　　　　　│章　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
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