填表人： 填表日期： 年 月 日 （发证部门章）
此表一式三份，发证部门、省级锅炉压力容器安全监察机构和国家质量技术监督局锅炉局各一份。
注：Ｘ为省简称，ＹＣ表示氧舱，Ｎｏ．后填写顺序号，如北京：京ＹＣＮｏ．：００１
附件４ 医用氧舱检验报告
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│ 使用单位 │ │
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│ 氧舱规格 │ │设备编号│ │
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│ 使用证编号 │ │
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│ 制造单位 │ │
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│氧舱出厂日期 │ │投用日期│ │
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│ 检验情况 │□首次检验，□再次检验 │
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│ 检 验 内 容 │
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│１．一年期定期检验项目 │
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│序号│检验项目│ 检验情况 │检验结果│备 注│
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│ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │
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│２．配套压力容器定期检验 │
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│序号│检验项目│ 检验情况 │检验结果│ 备注 │
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│ │ │ │ │ │
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│３．电源输入与舱体间的绝缘情况 │
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│４．消防和应急呼吸装置 │
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