附表6：
注册会计师恢复证券许可证申请表
现所在会计师事务所名称：
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│ 姓名 │ │ │ │ 出生年月 │ │ 一 │
│ │ │ 性别 │ │ │ │ 寸 │
├────┼─────┼────────┼────────┼─────┼─────┤ 近 │
│CPA注册 │ │ CPA证书号 │ │ 最高学历 │ │ 照 │
│ 时间 │ │ │ │ │ │（彩│
├────┴─────┼────────┴────────┴─────┴─────┤色）│
│ 所在分所名称 │ │ │
├──────────┴──────────────┬──────────────┤ │
│ 原证券许可证号码或证券许可证批准文号 │ │ │
├─┬──────────────┬────────┴─────┬─────┬──┴──┤
│ │ 起止日期 │ 所在单位 │ 证明人 │ 备注 │
│ ├──────────────┼──────────────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├──────────────┼──────────────┼─────┼─────┤
│工│ │ │ │ │
│作├──────────────┼──────────────┼─────┼─────┤
│简│ │ │ │ │
│历├──────────────┼──────────────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├──────────────┼──────────────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
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│离开事务所工作│ │
│及接受后续教育│ │
│ 情况说明 │ │
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│在以往3年执业活动中因违法 │ │
│、违规受到行政处罚情况说明│ │
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│ │ │
│本│ 我申请恢复证券许可证并保证本申请表所填内容属实。 │
│人│我保证在执行证券、期货相关业务中，遵守《中华人民共和国注册会计师法》、《中华人民共│
│申│和国证券法》及其他法律法规，遵守中国注册会计师独立审计准则及其他职业规范，恪守独立│
│请│ 、客观、公正原则。 │
│及│ │
│保│ （申请人签名） │
│证│ 年 月 日 │
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│ │ │
│现所在会计师事务所意见： │省级注册会计师协会意见： │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ （主任会计师签字） │ │
│ 会计师事务所（盖章） │ 省级注册会计师协会（盖章） │
│ 年 月 日 │ 年 月 日 │
│ │ │
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