附表5：
注册会计师变更证券许可证申请表
现所在会计师事务所名称：
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│ │ │ │ │ 出生年月 │ │ 一 │
│ 姓名 │ │ 性别 │ │ │ │ 寸 │
├──────────┼─────┼─────┼────────┼─────┼─────┤ 近 │
│ CPA注册时间 │ │CPA证书号 │ │ 最高学历 │ │ 照 │
├──────────┴─────┼─────┴────────┴─────┴─────┤（彩│
│ 所在分所名称 │ │色）│
├────────────────┴────────┬─────────────────┤ │
│原证券许可证号码 │ │ │
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│ 原取得证券许可证批准文号 │ │原取得证券许可证时所在会计师事务所│ │
│ │ │ 名称 │ │
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│ 申请变更前所在事务所名称 │ │
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│ │ │ 起止日期 │ 所在事务所 │ 证明人 │是否办理转│
│在│所从业简历│ │ │ │ 所 │
│会│ ├───────────┼──────────────┼─────┼─────┤
│计│ │ │ │ │ │
│师│ ├───────────┼──────────────┼─────┼─────┤
│事│ │ │ │ │ │
│务│ ├───────────┼──────────────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼──────────────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼──────────────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
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│在以往3年执业活动中因违法、违规受到行 │ │
│政处罚情况说明 │ │
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│ │ │
│本人申请│我申请变更证券许可证并保证本申请表所填内容属实。 │
│ 及保证 │我保证在执行证券、期货相关业务中，遵守《中华人民共和国注册会计师法》、《中华人民共│
│ │和国证券法》及其他法律法规，遵守中国注册会计师独立审计准则及其他职业规范，恪守独立│
│ │、客观、公正原则。 │
│ │ │
│ │ （申请人签名） │
│ │ 年 月 日 │
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│ │ │
│现所在会计师事务所意见： │省级注册会计师协会意见： │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ （主任会计师签字） │ │
│ 会计师事务所（盖章） │ 省级注册会计师协会（盖章） │
│ 年 月 日 │ 年 月 日 │
│ │ │
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