注：填列本表时，按照注册会计师、具有其他执业资格专业人员、助理人员顺序进行填列；属于分所的人员应在“备注”栏中注明“分所”字样。
附表4：
注册会计师申请证券许可证申请表
现所在会计师事务所名称：
┌─────────────┬───┬───────┬───────┬─┬───────┬──┐
│ 姓名 │ │ 性别 │ │出│ │ 一 │
│ │ │ │ │生│ │ 寸 │
│ │ │ │ │年│ │ 近 │
│ │ │ │ │月│ │ 照 │
├─────────────┼───┼───────┼───────┼─┼───────┤（彩│
│ CPA注册时间 │ │ CPA证书号 │ │最│ │色）│
│ │ │ │ │高│ │ │
│ │ │ │ │学│ │ │
│ │ │ │ │历│ │ │
├─────────────┴───┼───────┴───────┴─┴───────┤ │
│ 所在分所名称 │ │ │
├─────────────────┴───────────────┬─────────┤ │
│证券、期货相关业务考试合格证号 │ │ │
├─┬───────┬───────────┬───────────┼─────┬───┴──┤
│ │ │ 起止日期 │ 所在事务所 │ 证明人 │是否办理转所│
│在│ 所从业简历 ├───────────┼───────────┼─────┼──────┤
│会│ │ │ │ │ │
│计│ ├───────────┼───────────┼─────┼──────┤
│师│ │ │ │ │ │
│事│ ├───────────┼───────────┼─────┼──────┤
│务│ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼───────────┼─────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼───────────┼─────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │
├─┴───────┴───────────┼───────────┴─────┴──────┤
│在以往3年执业活动中因违法、违规受到行政处 │ │
│罚情况说明 │ │
├─────┬───────────────┴────────────────────────┤
│ │ │
│ 本人申 │我申请证券许可证并保证本申请表所填内容属实。 │
│ 请 │我保证在执行证券、期货相关业务中，遵守《中华人民共和国注册会计师法》、《中华人民│
│ 及保证 │共和国证券法》及其他法律法规，遵守中国注册会计师独立审计准则及其他职业规范，恪守│
│ │独立、客观、公正原则。 │
│ │ │
│ │ │
│ │ （申请人签名） │
│ │ 年 月 日 │
├─────┴───────────────────────┬────────────────┤
│ │ │
│现所在会计师事务所意见： │省级注册会计师协会意见： │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ （主任会计师签字） │ │
│ 会计师事务所（盖章） │ 省级注册会计师协会（盖章） │
│ 年 月 日 │ 年 月 日 │
│ │ │
└─────────────────────────────┴────────────────┘
